在提高全民醫(yī)療保障籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上，全民醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大幅上升，已成為醫(yī)療服務(wù)供方收入的主要來(lái)源。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合醫(yī)改推動(dòng)之下，未來(lái)將通過(guò)醫(yī)保支付方式改革逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三方購(gòu)買醫(yī)療乃至健康管理、預(yù)防服務(wù)。由此，需要建立一整套的支付方式改革機(jī)制，包括支付范圍確定、支付標(biāo)準(zhǔn)確立、監(jiān)管機(jī)制建立、管理機(jī)制建設(shè)等，具體涉及基本醫(yī)療服務(wù)包的內(nèi)涵界定與項(xiàng)目設(shè)置，醫(yī)療服務(wù)成本效益分析，醫(yī)療服務(wù)的成本與價(jià)格核算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的差別目錄及價(jià)格確定，醫(yī)療服務(wù)供方在單一或混合支付方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)供方、需方和第三方的服務(wù)與價(jià)格談判，爭(zhēng)議處理機(jī)制等等。只有通過(guò)醫(yī)保基金支付方式的改革，改變當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員扭曲的收入結(jié)構(gòu)和行為激勵(lì)機(jī)制，真正將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐暸R床需要、依可使用資源的科學(xué)、專業(yè)和循證決策，才能使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病，從機(jī)制上提高醫(yī)保基金使用效率，減少對(duì)醫(yī)療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫(yī)保基金支出和使用的問(wèn)題，使醫(yī)療保障基金的管理與運(yùn)行實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期和可持續(xù)。

　　綜上，在“十三五”開(kāi)局之年、新一輪深化綜合醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，作為國(guó)民社會(huì)保障制度重要構(gòu)成內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正經(jīng)歷啟動(dòng)醫(yī)保管理體制調(diào)整、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付方式改革等9月30日，人社部在官網(wǎng)發(fā)布《人力資源社會(huì)保障部<關(guān)于2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）>公開(kāi)征求意見(jiàn)的通知》，調(diào)整方案公開(kāi)征求意見(jiàn)已于2016年10月12日截止。業(yè)界翹首以盼數(shù)年的新一版醫(yī)保目錄將于2016年底前成型。工作方案指明了新版醫(yī)保目錄調(diào)入和調(diào)出的基本原則，其中特別提及將調(diào)入部分臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥和職業(yè)病特色用藥。上述表態(tài)無(wú)疑將讓已時(shí)隔7年未獲更新的醫(yī)保藥品目錄有機(jī)會(huì)納入一些價(jià)格相對(duì)昂貴、但具有相當(dāng)臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥品，以惠及民生，讓更多普通民眾有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)藥科技進(jìn)步所帶來(lái)的一些創(chuàng)新藥、創(chuàng)新療法。同時(shí)，醫(yī)保藥品目錄更新和納入更多創(chuàng)新藥品的舉動(dòng)也意味著近年來(lái)醫(yī)保收入放緩、費(fèi)用支出增速居高不下的矛盾進(jìn)一步凸顯，在多省市已出現(xiàn)醫(yī)保基金赤字的情況下，醫(yī)保基金短缺壓力劇增，控費(fèi)的要求進(jìn)一步強(qiáng)化。

　　回顧自“十二五”醫(yī)改規(guī)劃我國(guó)建設(shè)全民醫(yī)療保障制度至今，總體上來(lái)看，我國(guó)業(yè)已建成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別覆蓋從業(yè)人員、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和城鄉(xiāng)困難群體。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋全民，至2015年年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)13.5億。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)水平大幅提升，籌資水平不斷提高，保障水平穩(wěn)步提升。2015年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到80%、70%和75%，居民醫(yī)保和新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌普遍建立，政策范圍內(nèi)報(bào)銷水平達(dá)50%。2016年初，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高到420元。截至2016年9月，接近20個(gè)省級(jí)區(qū)域打破城鄉(xiāng)戶籍限制，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索建立統(tǒng)一的管理服務(wù)體系。絕大多數(shù)省區(qū)建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，部分省份和地市開(kāi)始探索跨省跨區(qū)域異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，并啟動(dòng)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌，8省（區(qū)、市）實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，基金收支平衡和風(fēng)險(xiǎn)控制能力有所提高，醫(yī)保待遇公平性有所改善。

　　雖然自2009年啟動(dòng)第三輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了較大成效，但仍存在多個(gè)重要的問(wèn)題亟待解決和完善：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，弊端日益凸顯，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理體制的政府部門(mén)分歧仍深刻存在，整合進(jìn)程滯后于預(yù)期。城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的情況十分嚴(yán)重，極大地浪費(fèi)了原本緊張的醫(yī)保資源，城鄉(xiāng)待遇水平不均衡，不適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。其次，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合缺乏有效激勵(lì)連續(xù)參保的繳費(fèi)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制缺乏可持續(xù)性，缺乏合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保待遇福利化傾向嚴(yán)重，與之并存的是社會(huì)仍缺乏可有效運(yùn)行的、完備的“社會(huì)兜底”性機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支出增長(zhǎng)迅速，特別是2009-2012年期間因基本醫(yī)保體系建成而釋放的巨大就醫(yī)需求和醫(yī)療資源供給的放量增長(zhǎng)，使得醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)超過(guò)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平和醫(yī)保基金的收入水平。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)步入“新常態(tài)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行面臨不斷增加的巨大壓力。與此形成鮮明對(duì)照的是，居民個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，社會(huì)仍然有強(qiáng)烈的“繼續(xù)增加醫(yī)保保障范圍和保障力度、繼續(xù)大幅降低居民負(fù)擔(dān)比例”的期望和呼聲。

　　隨著醫(yī)保籌資水平的不斷提高，醫(yī)保覆蓋人群的不斷擴(kuò)展，不論是城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)保管理部門(mén)還是新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦管理能力都難以全面實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于衛(wèi)生和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，醫(yī)保支付制度改革推進(jìn)緩慢，醫(yī)保基金的赤字風(fēng)險(xiǎn)逐年增加，基金短缺壓力日益凸顯，基本醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性成為影響制度未來(lái)發(fā)展的決定性因素。據(jù)2014年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2013年開(kāi)始，不論城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)率由低于收入增長(zhǎng)率開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂谑杖朐鲩L(zhǎng)率，預(yù)示著不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)出現(xiàn)基金收不抵支的情況。2013年，全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累積結(jié)存全部用完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支。從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含職工和居民）的總體收支情況來(lái)看，支出增速已多年超出收入增速，加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)后，2015年情況略有所好轉(zhuǎn)。如果從統(tǒng)籌賬戶的累計(jì)結(jié)存來(lái)看，每年仍有增長(zhǎng)，但考慮到支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，城鎮(zhèn)醫(yī)保的當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率持續(xù)下滑。而且，累計(jì)結(jié)存中存在一次性交資金約2000億元，包括財(cái)政對(duì)關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼、個(gè)人補(bǔ)繳預(yù)繳等資金，剩余部分實(shí)際上達(dá)不到人社部至少備付6個(gè)月的規(guī)定。2015年中發(fā)布的華中科技大學(xué)承擔(dān)的教育部重大研究課題《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）》指出，醫(yī)保基金將在2017年出現(xiàn)全國(guó)范圍的收不抵支，若不強(qiáng)化增收節(jié)支控費(fèi)管理，2022年醫(yī)保基金將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重穿底。

　　由于基本醫(yī)保籌資機(jī)制設(shè)計(jì)的不完善，使得醫(yī)保基金可持續(xù)性受到威脅的可能性在持續(xù)增加，醫(yī)療衛(wèi)生體系仍存在著嚴(yán)重的資源浪費(fèi)、誘導(dǎo)需求和不合理濫用現(xiàn)象，又進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行構(gòu)成威脅。一方面政府財(cái)政未來(lái)的狀況難以支撐對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼力度繼續(xù)持續(xù)、快速增長(zhǎng)；另一方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)和責(zé)任分擔(dān)失衡，單位和政府繳費(fèi)責(zé)任過(guò)重，參保人個(gè)人繳費(fèi)水平過(guò)低，個(gè)人未能合理分擔(dān)健康支出責(zé)任，退休職工不繳費(fèi)原則在人口快速老齡化趨勢(shì)下成為巨大隱憂。在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，居民健康預(yù)防不足，患者無(wú)序就醫(yī)，分級(jí)診療缺失，越級(jí)診療嚴(yán)重，也極大消耗了原本緊張的基本醫(yī)保基金資源。與此同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還面臨著未來(lái)需要增進(jìn)不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間待遇公平性、消弭地區(qū)待遇差別和保障社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)可及性及覆蓋重特大疾病醫(yī)保保障的要求。