剛剛進入2017年，重磅的醫改文件便接踵而至。

　　1月9日，據中國政府網透露，國務院日前印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡稱“規劃”），要求“十三五”期間在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破，同時統籌推進相關領域改革。

　　其中在涉及公立醫院的藥品采購領域，規劃要求，實施藥品采購“兩票制”改革。鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，嚴格按合同回款。

　　《每日經濟新聞》記者注意到，具體到“兩票制”的落地實踐上，同一日，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（以下簡稱“通知”）。通知要求，綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

　　 “營改增”有利于推行“兩票制”

　　所謂“兩票制”，是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。

　　國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在解讀“兩票制”的新聞發布會上指出，“兩票制”被認為是藥品領域一項重要改革舉措，目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

　　盡管有關“兩票制”的國家版文件在1月9日才正式出臺，但實際上地方及醫藥行業對“兩票制”并不陌生。

　　早在2016年初，國務院就在當年醫改深化重點工作任務中提出：“綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行兩票制，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行兩票制”。隨后，各地積極響應，目前已有20多個省份公開表態將積極推進兩票制。

　　國家衛計委表示，部分企業已自發形成“兩票制”，部分大型流通企業快速發展為推行“兩票制”提供了條件。國外經驗表明，藥品成為醫療機構成本后，通過市場競爭和政府調節綜合作用，流通鏈條通常會壓縮為“兩票”模式。此前，福建省及三明市已取得成功的實踐經驗。

　　值得注意的是，國家衛計委指出，隨著2016年營改增的全面推開，票據管理更加規范，為推行“兩票制”創造了有利條件。

　　國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院教授劉國恩曾在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，從我國的現實狀況看，很多地方交通不便、偏遠、市場規模小，一些大的藥企公司很難直接涉足。如果在這種地方強制推行“兩票制”，可能會減少企業提供藥品的積極性，甚至出現藥品的斷檔，而這不符合政策的初衷。

　　對于這種擔憂，梁萬年表示，文件上規定對一些特別邊遠、交通不便的地方，可以在執行“兩票制”的基礎上再開一次票，其目的是為了保證這些地區藥品的及時供應。但上述情況須限定只能為鄉鎮衛生院或村級醫療衛生機構配送，而邊遠地區縣級以上的公立醫療機構，還是必須堅定不移地執行“兩票制”。

　　地方改革后藥品配送企業減少

　　國家衛計委解讀表示，推行“兩票制”可能會受到以代理、過票等為主要業務的部分企業反對和阻撓。但改革就是要動這些企業的“奶酪”，規范企業行為，斬斷灰色利益鏈條，凈化藥品流通市場，加快形成以大型骨干企業為主體、中小型企業為配套補充的城鄉藥品流通網絡，促進行業健康發展。

　　這也意味著，“兩票制”的推行也將使得藥品流通行業面臨洗牌。海通證券（15.600， 0.00， 0.00%）研報指出，在推動業務向大型流通企業集中的同時，也將壓縮“過票”、“洗票”等不規范行為的空間。2017年，伴隨“兩票制”全國性專項政策落地，行業有望迎來新一輪整合高潮。

　　中泰證券研報分析認為，未來幾年醫藥商業領域集中度將進一步提升，行業并購重組有望常態化，會利好醫藥流通龍頭企業及布局外延擴張做大流通主業的企業。

　　而地方實踐對行業發展的影響也已初露端倪。《每日經濟新聞》記者注意到，有地方在實行“兩票制”時，直接對配送企業的數量進行了嚴格規定。例如2016年10月，陜西省衛計委正式公布《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，要求三級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過15家；二級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過5家、15家。

　　民生證券研報分析認為，此舉將壓縮配送企業數量，利好規范、有現代物流的配送企業。“兩票制”的實施意味著未來流通渠道的費用會高度透明，不規范的中小流通企業將面臨生存危機，逐步解決醫藥流通企業“小、散、亂”的局面。

　　這也并非單例。福建省在全國率先推行“兩票制”之后，進行了全省公立醫療機構基本藥物配送企業的遴選，公開遴選出11家基本藥物配送企業，并規定各個采購片區配送企業不能超過10家。

　　福建省醫保辦處長張煊華表示，通過遴選采購企業，有效促進了藥品配送企業兼并重組和整合，全省配送企業數量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業的集中度，降低了流通成本。配送費用由原來的5%～8%降低為3%～5%，這意味著藥價也將相應降低。

　　公立醫院醫療費用增幅將下降

　　在推行“兩票制”的同時，規劃對公立醫院“藥占比”也做出了具體指標上的要求。對于2017年的任務，規劃要求，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。

　　此前，根據一份有關2015年公立醫院改革報告顯示，2015年全國縣級公立醫院藥品收入占醫療業務收入的比重為39%，比2014年下降1.9個百分點。

　　為降低藥占比，規劃要求建立規范高效的運行機制。取消藥品加成（不含中藥飲片），通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。

　　清華大學經管學院醫療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經濟新聞》記者，目前很多醫療服務價格經過核算后發現低于成本價，并沒有體現醫務人員真正的勞務價值。而通過改革將降低的耗材、藥物等費用騰挪到醫療服務上去，同時保證醫保可承受，意味著患者基本醫療費用負擔總體不增加。

　　此外，規劃還要求控制公立醫院醫療費用不合理增長。到2017年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增幅穩定在合理水平。

　　近幾年公立醫院改革在控費上也已經取得了一定成效，上述公立醫院改革報告顯示，2015年，試點城市公立醫院門診和住院醫藥費用分別增長4.5%和4.2%，漲幅均低于城鎮居民人均可支配收入增長幅度。