經過長達8年的沉寂后，新版國家醫保目錄終于千呼萬喚始出來。然而在此次目錄面紗掀開之際，業內除了眾多企業進入目錄的欣喜外，也多了幾分理性的聲音——有觀點指出：目錄轉向寬進嚴出，藥品銷售關鍵還要看價格體系，看醫保支付標準。

　　事實上，在大多數成熟的社會保障體系下，不管醫藥衛生體制采取醫藥分業或合業，對應的醫保（報銷）目錄的管理方式均為負目錄，即處方藥品取得監管機構注冊許可后自動納入醫保目錄，僅對非處方藥和少量特定處方藥不予以報銷，如日本、德國。

　　基于支付體系籌資水平、支付能力均相對不足的情況，我國自1999年建立城鎮職工醫療保險制度、2000年制定首版《國家基本醫療報銷藥品目錄》以來，對醫保藥品目錄一直采取正目錄的管理方式，依據保險目錄遴選原則，將臨床必需、效果確切、質量可靠、價格適宜、能保障供應的部分處方藥和非處方藥以及少量中藥飲片納入醫保藥品目錄。其后的工傷保險、生育保險甚至另一個目錄體系“國家基本藥物目錄”（及各省增補）均采取正目錄這一管理形式。因此，對于藥品生產、流通企業而言，產品能進入醫保藥品目錄才意味著能在最重要的市場——各級醫療機構取得銷售業績，醫保目錄的重要性不言而喻。而2009年版醫保目錄的實踐經驗也證實如此，由于能夠及時進入該版醫保目錄，由此誕生了一批銷售數以十億計的明星產品。

　　但在當前“三醫聯動”綜合醫改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補醫”、建立科學合理的醫療機構收入補償機制成為公立醫院改革重要目標之際，通過改革醫保支付方式，采取總額預算控制、結合按病種費用打包及按人頭付費等方式進行干預，將藥品及耗材從醫療機構的利潤中心逐步轉變為成本中心，從而約束和調整醫療機構與醫生的醫療用藥行為，進行合理施治，避免過度醫療、過度用藥。

　　在這樣的機制下，藥品在醫院內的銷售模式必然將進行大的調整，與之相應的藥品價格形成機制也逐漸轉變為：在醫保支付方式的間接引導下通過市場機制發現和調節。醫生用藥時需要同時考慮臨床治療的合理性和藥品的經濟性。

　　新環境下，醫保目錄意義何在？

　　在這樣的情況下，藥品進入醫保目錄的意義演變成如下幾個方面：

　　首先，在準入層面，醫保藥品具備優先納入臨床路徑和打包付費治療方案的資質，也是醫療機構藥品集中采購的主要范圍。在基層醫療機構，幾乎僅限于使用醫保藥品，而鑒于藥品集中采購目錄的延續性，一旦錯過某省某一期的集中采購，該品種可能面臨長期無法進入醫院市場的窘境，因此進入醫保目錄的重要性不言而喻。

　　其次，在價格層面，鑒于醫保部門需要考慮醫保基金長期運行的可持續性和提高基金使用效率，必然會采取控制藥品費用支出的相應舉措，防范藥品開支消耗過多基金資源，醫保目錄內的藥品必然將面對一個有限的支付標準，部分品種還會面對相對苛刻的使用條件限制。

　　第三，在臨床醫療決策的專業性方面，滿足臨床治療選擇的多樣性必然要求具有相對充裕的藥品選擇權，以保證豐富的臨床治療手段，獲得最佳的治療效果，同時匹配較高的衛生經濟學指標。在這樣的考慮下，基于尊重臨床醫師的專業決策權和患者對不同層次治療需求的差異性，以及讓醫患雙方均能及時獲得醫療技術、新藥研發科技創新的社會進步成果，醫保藥品目錄理應合理納入更多的選項，在醫保基金能持續安全運行、具備合理的藥品費用控制手段的條件下，醫保藥品目錄未來必然會采取更寬松的制定原則，這也意味著我國的醫保藥品目錄也將逐步向負目錄管理方式邁進。控費將不再是通過限制藥品品種數量來進行，而是通過制定科學、合理、可負擔的醫保藥品支付標準來實現。當然，這一進程同時還深受審評審批方式改革、仿制藥質量與療效一致性評價等藥品供給側層面改善進度的制約。

　　從談判品種看醫保目錄體系

　　人社部此次印發的新版醫保目錄通知中透露：經過專家評審同步確定了45個擬談判藥品，下一步將確認企業是否具有談判意向。

　　據了解，這45個擬談判藥品約半數為腫瘤靶向治療藥，余下為心血管疾病、遺傳性疾病、重大傳染性疾病治療用藥及孤兒藥等。這些專利期內或獨家生產的藥品臨床價值較高但價格相對昂貴，同時臨床可替代性相對不足，其生產企業往往具有較強的議價能力。

　　此次醫保藥品目錄雖未正式公布設立談判目錄或大病醫保用藥目錄，但已具此意向，期望借此次談判建立起價格談判機制——針對價格昂貴但具有臨床價值的藥品，將部分大病醫保、特殊疾病用藥以及孤兒藥的報銷納入到醫保覆蓋的范疇內，既體現對大病患者、特殊疾病和孤兒病患者的社會關愛，同時建立起合理的報銷及分攤機制。

　　由于我國的社會醫療保障體系由基本醫保（包括職工醫保和城鄉居民醫保）、大病保險、社會救助以及商業補充醫保等共同構成，此次公布的醫保藥品目錄為基本醫療保險藥品目錄，此目錄是否應涵蓋大病醫保用藥尚存爭議，因此，此次談判的45個藥品中的腫瘤靶向藥及孤兒藥是否應視作基本醫保用藥仍存在不確定因素，即便此次納入也應看作是過渡政策，有待大病醫保相關政策完善后再行調整，45個擬談判藥品主要針對的還是基本醫保用藥范疇內價格相對昂貴但臨床價值較高的非大病用藥。至于今后醫保目錄體系的結構，應該根據醫保類型相應設置對應的目錄組成，即以基本醫保藥品目錄為主，同時設立大病醫保用藥及孤兒藥目錄、社會救助用藥目錄。在各目錄體系中涉及價格相對昂貴但具有臨床價值的藥品均可采取價格談判的方式決定是否將其納入醫保體系。

　　新的醫保控費環境下，企業怎么走？

　　當前企業面對的并不僅僅是醫保控費的單一壓力，而是從醫藥企業與產品的供給側治理強化到需求側市場環境與運行機制均發生深刻而全面變化的復雜局面，幾乎所有的相關政策都在協同發揮作用。

　　最大的基本面變化是醫藥價值鏈分配面臨重構，藥品生產流通企業過去通過在醫院市場的銷售相關活動占據過多的價值鏈比例面臨大幅壓縮，同時，藥品生產企業和藥品標準提升、全面推進仿制藥質量與療效一致性評價、藥品審評審批制度改革、全面治理藥品生產流通秩序等舉措，與公立醫院改革、藥品集中采購的市場準入、醫保支付方式改革、中標價與醫保藥品支付標準形成機制的互動，均對企業構成了深遠的影響。

　　企業在這樣的政策環境下，必須徹底重塑行業價值觀，把經營運行的理念調整到重視藥品的內在價值和質量上來，以誠信為本，注重合規守法經營，在這樣的前提條件下去進行企業市場運行體系的設計與再造。

　　對于企業而言，充分領悟當前藥品行業所實施的全面治理背后的政策邏輯是重中之重，而這又是另一個內容宏大的話題了。