業(yè)界及各方千呼萬(wàn)喚的新一輪國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整終于被提上議事日程，7月22日，國(guó)家人力與社會(huì)保障部在第二季度例行新聞發(fā)布會(huì)上表示，將把醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整作為今年重點(diǎn)工作。

這也意味著，今年下半年官方就將啟動(dòng)新醫(yī)保目錄的品種遴選工作。

牽一發(fā)動(dòng)全身

國(guó)家目錄更新年年跳票

第一個(gè)國(guó)家版的醫(yī)保目錄出臺(tái)于2000年。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代早期，國(guó)家還是實(shí)行以公費(fèi)醫(yī)療為主的醫(yī)療保障模式，但隨著市場(chǎng)化在醫(yī)藥領(lǐng)域的深入，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。在《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥范圍管理暫行辦法》于1999年公布后，2000版國(guó)家醫(yī)保目錄隨之出臺(tái)。

為了規(guī)范用藥，降低患者的負(fù)擔(dān)，2004年、2007年和2009年國(guó)家社保部門牽頭出臺(tái)了3版更新的醫(yī)保目錄。以最新的2009版目錄為例，2009版目錄相比于2007版，西藥品種從1031個(gè)擴(kuò)大到1164個(gè)，數(shù)目提升12.9%；中藥品種從823個(gè)擴(kuò)大到987個(gè)，數(shù)目提升19.9%。

按照以往的頻率，一般業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為平均每3年就會(huì)更新醫(yī)保目錄，這意味著2012-2013年可能會(huì)有新的醫(yī)保目錄調(diào)整。當(dāng)時(shí)很多企業(yè)都以為目錄調(diào)整在即，為產(chǎn)品進(jìn)入目錄躍躍欲試。然而，此后每一年都有不少非官方的醫(yī)保目錄年內(nèi)會(huì)調(diào)整的信息，卻年年跳票，使得這些企業(yè)投入了大量人力物力卻毫無(wú)結(jié)果。

由于2009版目錄主要考慮的是2008年前上市的藥品，這導(dǎo)致2008年至今8年來(lái)大量的獲批創(chuàng)新藥、仿制藥和進(jìn)口藥物無(wú)法進(jìn)入目錄，臨床使用受限，也加重了患者的負(fù)擔(dān)。

作為目錄制定的相關(guān)部門，當(dāng)然也非常清楚新目錄遲遲不出臺(tái)的問(wèn)題。但由于目錄制定非常重要，牽一發(fā)動(dòng)全身，加之為避免可能存在的利益尋租，因此相關(guān)部門對(duì)于目錄的制定非常慎重。

復(fù)雜的數(shù)學(xué)題

醫(yī)保壓力 PK 納入更多新品種

當(dāng)然，目錄遲遲不調(diào)整也有醫(yī)保資金償付壓力的問(wèn)題，就目前來(lái)看醫(yī)保基金支出的增長(zhǎng)速度已經(jīng)顯著快于收入的增長(zhǎng)速度。根據(jù)今年3月發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2015》預(yù)測(cè)，如果短期內(nèi)中國(guó)的醫(yī)保模式?jīng)]有大的改變，很快中國(guó)的醫(yī)保資金將轉(zhuǎn)向虧損，缺口還將日益加大。考慮到老齡化的加劇，這一問(wèn)題將更為嚴(yán)重。

不考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，單純從治療費(fèi)用來(lái)看，新獲批的藥物尤其是進(jìn)口藥和國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥單日或療程治療費(fèi)用都顯著高于傳統(tǒng)藥物；而從臨床角度，這些藥物不少都應(yīng)該列入醫(yī)保。這也就意味著，如果新目錄拒絕這些品種無(wú)疑將帶來(lái)不少非議，而納入則將進(jìn)一步加大醫(yī)保償付的壓力。

如何在盡可能更多地納入新品種的情況下盡量降低醫(yī)保的償付壓力，無(wú)疑是一個(gè)復(fù)雜的數(shù)學(xué)題。

不過(guò)，近幾年的醫(yī)療改革已經(jīng)提出了不少解決方式，以單病種付費(fèi)、藥占比、零加成、收支兩條線和規(guī)范臨床給藥路徑等方式為代表的規(guī)范用藥控費(fèi)的方式已經(jīng)逐步展開(kāi)，并取得了一些效果。

另一方面，今年國(guó)家成功完成了3個(gè)創(chuàng)新藥的國(guó)家談判，3個(gè)品種平均降價(jià)幅度在60%左右。這意味著不少企業(yè)愿意通過(guò)大幅降價(jià)換取醫(yī)保的支持。因此，對(duì)于未來(lái)希望進(jìn)入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，都可以考慮先進(jìn)行國(guó)家價(jià)格談判，通過(guò)的品種直接納入目錄。

新目錄篩選指引

六大焦點(diǎn)問(wèn)題的解析

那么，新醫(yī)保目錄的藥品遴選有哪些傾向呢？讓我們分析業(yè)界最為關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題，試著解開(kāi)醫(yī)保目錄調(diào)整的風(fēng)向標(biāo)吧！

1. 創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄？

愿意“以價(jià)換量”者的機(jī)會(huì)

專利藥尤其是國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保的呼聲一直很高。不過(guò)此前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保，將大幅推高醫(yī)保支出。

國(guó)家藥品價(jià)格談判制度的確立從一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題。創(chuàng)新藥的高價(jià)策略是源于其普遍研發(fā)費(fèi)用較高，在用藥者有限的情況下很難收回研發(fā)投入；但是，通過(guò)進(jìn)入醫(yī)保無(wú)疑將大幅度擴(kuò)大藥品銷量，“以價(jià)換量”對(duì)于企業(yè)而言無(wú)疑是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

因此，對(duì)于那些愿意大幅降價(jià)的創(chuàng)新藥，可以考慮在本次醫(yī)保目錄調(diào)整中將其納入。

2. 中藥獲政策性支持：

中藥注射劑、輔助用藥和中西復(fù)方制劑難言樂(lè)觀

國(guó)家層面出臺(tái)了大量的支持文件鼓勵(lì)和支持中醫(yī)藥的發(fā)展，包括中藥藥材研究、藥物組分研究、藥物活性研究等。

但是，臨床上中成藥的使用依然受到許多限制，尤其是近些年國(guó)家批準(zhǔn)了不少獨(dú)家中藥提取物、單體或復(fù)方制劑新藥。這些品種許多都無(wú)法進(jìn)入醫(yī)保目錄。

當(dāng)然，將這些品種悉數(shù)列入新版醫(yī)保目錄并不合適，但其中部分療效確切、安全性可靠尤其是已經(jīng)進(jìn)入了國(guó)內(nèi)較高級(jí)別疾病治療指南或臨床路徑的品種則可重點(diǎn)考慮。

另一方面，中藥注射劑、輔助用藥和中西復(fù)方制劑則難言樂(lè)觀。中藥注射劑的濫用較為嚴(yán)重，尤其是部分中藥心腦血管注射劑缺乏明確的適應(yīng)癥，同時(shí)不少中藥注射劑的安全性問(wèn)題較為嚴(yán)重，濫用加重了不良事件的出現(xiàn)可能；部分輔助用藥，占據(jù)了巨大的醫(yī)保資金，但在效果上卻不顯著；中西復(fù)方制劑則在學(xué)術(shù)上存在較大爭(zhēng)議。這些品種進(jìn)入新醫(yī)保目錄難度不小，甚至個(gè)別已進(jìn)入品種有被踢出目錄的可能。

3. 已進(jìn)多地省級(jí)醫(yī)保目錄品種：

機(jī)會(huì)不大，銷量大者機(jī)會(huì)更大也面臨降價(jià)壓力

考慮到醫(yī)保目錄的遴選一直是全國(guó)專家共同開(kāi)展的工作，因此已進(jìn)入多地省級(jí)醫(yī)保目錄的品種無(wú)疑擁有不小的機(jī)會(huì)。

其中，那些目前已經(jīng)有較大市場(chǎng)規(guī)模的品種機(jī)會(huì)更大，雖然醫(yī)保資金償付壓力不小，但醫(yī)保更重要的是社會(huì)民生屬性，銷量較大品種的納入可以降低患者的整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，這些品種也將面臨降價(jià)的壓力。

4. 醫(yī)保支付價(jià)會(huì)否實(shí)施？

還有待觀察，有可能以地區(qū)層面出臺(tái)

由于藥品定價(jià)的放開(kāi)，原有的醫(yī)保報(bào)銷模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)新的藥品價(jià)格體系，在新一輪藥品目錄調(diào)整中，會(huì)不會(huì)直接加入醫(yī)保支付價(jià)業(yè)內(nèi)非常關(guān)注。

比如有觀點(diǎn)稱，新的醫(yī)保付費(fèi)模式將對(duì)同一通用名藥物統(tǒng)一支付價(jià)格，這無(wú)疑對(duì)原研藥有巨大的影響。此外，也有呼聲希望采用按病種醫(yī)保付費(fèi)的模式。

不過(guò)，考慮到市場(chǎng)現(xiàn)狀，短期內(nèi)國(guó)家層面上還難以展開(kāi)，而醫(yī)保支付價(jià)由于各地醫(yī)保情況、支付水平千差萬(wàn)別，也難以統(tǒng)一，不排除地區(qū)層面出臺(tái)的可能。

5. 是否支持OTC品種進(jìn)醫(yī)保？

有較大爭(zhēng)議，但該類品種醫(yī)保邊緣化的可能性不大

最近不少信息傳出，OTC品種將成為本次醫(yī)保調(diào)整影響最大的品種類別。保守的觀點(diǎn)稱新一輪醫(yī)保將不增加OTC品種，而更為激進(jìn)的觀點(diǎn)則稱OTC品種將被踢出。

對(duì)于這些觀點(diǎn)，筆者不太認(rèn)同。就醫(yī)保本身而言，并非單純針對(duì)疑難重大疾病的大病醫(yī)保，對(duì)于慢病、疾病早期的預(yù)防和控制也非常重要。如果將OTC品種在醫(yī)保上邊緣化，將使得不少患者不再選擇OTC購(gòu)藥，而直接到醫(yī)院治療，這無(wú)疑將進(jìn)一步加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。另一方面，OTC品種對(duì)于疾病控制、預(yù)防其進(jìn)展具有巨大價(jià)值，如果降低對(duì)OTC品種的醫(yī)保支持，也將使不少患者中斷或忽視疾病的控制，導(dǎo)致小病大病化，疾病并發(fā)癥化，這無(wú)疑從總體上造成了醫(yī)療保障的低效。因此，大病醫(yī)療固然重要，但用犧牲OTC來(lái)支持大病醫(yī)療并不明智。

6. 幾大目錄之間的整合？

與新農(nóng)合目錄等會(huì)否整合？與基藥目錄如何協(xié)調(diào)？

目錄太多是藥廠和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都共同面對(duì)的問(wèn)題，很多人不太理解為何中國(guó)僅僅醫(yī)保相關(guān)的藥品目錄就有如此之多。新一輪醫(yī)保目錄能否整合幾大目錄備受期待。

在此之前，山東等部分地區(qū)已經(jīng)試點(diǎn)了三保合一。但在國(guó)家層面上，醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄等目錄能否整合還未可知。

由于目錄存在多頭管理的問(wèn)題，所以目錄的整合無(wú)疑需要國(guó)家層面的協(xié)調(diào)和平衡，就目前來(lái)看，目錄還是由人社部牽頭，這意味著短期內(nèi)各目錄尚難以快速整合。

此外，早期的模式會(huì)將基藥目錄直接列入醫(yī)保甲類，但新一輪基藥目錄已經(jīng)眾多，將這么多的品種都列入報(bào)銷比例很高的醫(yī)保甲類估計(jì)在實(shí)際操作上有較大難度，有可能部分品種會(huì)歸為醫(yī)保乙類以降低醫(yī)保償付的壓力。