近日，人社部正式對外發(fā)布醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果，厄洛替尼、曲妥珠單抗、利妥昔單抗等10余種腫瘤靶向藥入圍。加上去年衛(wèi)計(jì)委談判成功進(jìn)入23個(gè)省份醫(yī)保支付范圍的埃克替尼、吉非替尼，腫瘤靶向藥的可及性大大提高。

在中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)理事長吳一龍看來，此次醫(yī)保談判可謂向前邁進(jìn)了一大步，“一旦我們總結(jié)出通過談判把靶向藥納入醫(yī)保的成功經(jīng)驗(yàn)，以后不管是第二代、第三代，甚至是第十代的藥物，都可以采取這種模式，政府和企業(yè)就上市后的藥物進(jìn)行談判，將價(jià)格壓到一個(gè)合理的范圍內(nèi)。”

不過，此次國家談判簽約的部分品種，尤其是腫瘤靶向藥早前已通過地方談判形式納入不少省市基本醫(yī)保或大病保險(xiǎn)支付范圍，眼下各地省級醫(yī)保目錄調(diào)整在即，如何協(xié)調(diào)國家談判與地方談判間的標(biāo)準(zhǔn)，新進(jìn)國家談判品種與已列入省級目錄品種間的關(guān)系面臨著博弈。

腫瘤靶向藥“首當(dāng)其沖”

此前曾有多家媒體報(bào)道，很多癌癥患者因無法負(fù)擔(dān)腫瘤藥的高昂費(fèi)用而選擇代購印度等國家生產(chǎn)的相關(guān)藥品。吳一龍告訴記者，初步調(diào)查顯示，其所在的廣東省人民醫(yī)院代購國外藥品的患者比例達(dá)到20%～30%，但這些藥品質(zhì)量參差不齊，由此造成的副作用后果非常嚴(yán)重。“隨著腫瘤靶向藥價(jià)格下降、納入醫(yī)保，這種現(xiàn)象也將得到遏制。”

目前，第一代EGFR-TKI靶向治療藥已通過不同形式的報(bào)銷渠道進(jìn)入各地醫(yī)保支付范圍，據(jù)記者粗略估算，患者自付的治療費(fèi)用平均降至2300元/月至5500元/月（僅以基本醫(yī)保計(jì)算），已在普通老百姓可負(fù)擔(dān)的價(jià)格范圍內(nèi)。

“過去肺癌患者的生存期僅為10個(gè)月，而靶向治療的問世使肺癌患者中位生存期達(dá)到39～40個(gè)月，這種巨大的改變背后還伴隨著患者生存和生活質(zhì)量的提高。”吳一龍表示，靶向藥物治療與當(dāng)下臨床醫(yī)學(xué)的精髓相契合，即在保證患者生命延長的同時(shí)不損害其生活質(zhì)量。

值得關(guān)注的是，靶向治療的另一大優(yōu)勢還在于其明確的療效為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)提供了基礎(chǔ)。例如針對EGFR突變的第一代肺癌分子靶向藥普遍在用藥10～12個(gè)月后產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，隨著時(shí)間的推移，適合用藥的病人數(shù)量將變得越來越少，有多少人可以活著長期用藥、醫(yī)保相應(yīng)能夠負(fù)擔(dān)多少新發(fā)病患者，都可以通過匯總臨床、市場等各方面的數(shù)據(jù)推算出來。

吳一龍指出，即使是面對向來以準(zhǔn)入門檻嚴(yán)苛著稱的英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），絕大多數(shù)腫瘤靶向治療藥物也都通過了縝密的成本效益計(jì)算而獲得批準(zhǔn)。

因此，在國內(nèi)腫瘤患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的矛盾日益突出的背景下，無論從地方還是國家層面出發(fā)，以治療指證確切、風(fēng)險(xiǎn)可控的腫瘤靶向藥試水談判降價(jià)聯(lián)動(dòng)醫(yī)保支付，也有利于積累管理經(jīng)驗(yàn)，為日后擴(kuò)大品種范圍鋪路。

“類似的談判機(jī)制會(huì)越來越常態(tài)化，談判機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生、企業(yè)等各個(gè)利益相關(guān)方都需要做很多準(zhǔn)備工作，我認(rèn)為這種動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)間間隔至少在兩年以上。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)建議，從數(shù)量和價(jià)格角度考慮，談判目錄要建立退出機(jī)制，將來進(jìn)一步考慮讓療效不明顯的藥退出，為新進(jìn)入的藥品提供空間；另一方面，對新納入的談判藥品要做好總額預(yù)算的控制，超過一定總額后應(yīng)該由藥廠付款或者進(jìn)一步降價(jià)。

國家談判VS地方談判

據(jù)了解，江蘇、浙江、江西、內(nèi)蒙古、湖南等22個(gè)省市曾先后展開了醫(yī)保藥品談判，將部分高價(jià)腫瘤靶向藥，甚至罕見病用藥納入醫(yī)保支付范圍，但不同地區(qū)的支付標(biāo)準(zhǔn)、限定支付范圍、送贈(zèng)條款、協(xié)議有效期等都不盡相同。

以上海為例，上海自今年起將18個(gè)腫瘤靶向治療藥集中采購降價(jià)后納入醫(yī)保，醫(yī)保支付范圍與降價(jià)幅度掛鉤，形成雙倍效率，并以個(gè)人定額自付標(biāo)準(zhǔn)的形式公布。而此次國家談判公布的是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，包括基本醫(yī)保基金和參保人共同支付的兩部分費(fèi)用。記者在對比國家談判與上海談判重合的5個(gè)品種的支付標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)現(xiàn)，前者既有高于后者的品種，也有低于后者的品種，且規(guī)格相對豐富。

關(guān)于未來如何銜接兩者之間的關(guān)系，上海市人社局醫(yī)保處有關(guān)人士在回應(yīng)記者時(shí)表示：“之前談判納入醫(yī)保的高價(jià)腫瘤藥暫時(shí)按照現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，等此次新版目錄接軌時(shí)將一并考慮。”

從省級政府角度考慮，為了維持地方醫(yī)保目錄前后的一致性以及醫(yī)保基金的可持續(xù)性，地方醫(yī)保部門將優(yōu)先考慮已經(jīng)進(jìn)入省級藥品目錄，但沒有進(jìn)入《國家藥品目錄》（2017年版）的品種。這一點(diǎn)在已經(jīng)公布增補(bǔ)方案的貴州、四川等8個(gè)省份的公告中有所體現(xiàn)，并且青海、山西、海南、湖北四省明確國家談判品種不在調(diào)入考慮范圍內(nèi)。

另一方面，仍有部分省份新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未并軌，這些省份醫(yī)保部門也會(huì)就過渡期內(nèi)新農(nóng)合基金能否容納此次國家談判品種進(jìn)一步權(quán)衡。“由于調(diào)進(jìn)調(diào)出都包括在調(diào)整比例內(nèi)，實(shí)際上各省對國家醫(yī)保目錄乙類藥品調(diào)整的真正比例很可能不足15%。”胡善聯(lián)坦言。

可以預(yù)見的是，對于這些已經(jīng)實(shí)踐地方談判醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制的省份而言，接下來省級目錄調(diào)整的重點(diǎn)將是進(jìn)一步梳理協(xié)調(diào)上下、新老標(biāo)準(zhǔn)間的利害沖突。有專家建議，應(yīng)按照有利于參保人員的原則，與藥品供應(yīng)商協(xié)調(diào)做好銜接。對于其他簽約藥品，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)盡快與藥品供應(yīng)商溝通，在國家協(xié)議的基礎(chǔ)上，共同研究本地實(shí)施方案。