這幾天，醫(yī)藥同仁的手機(jī)上都充斥著大量這樣的短信：某某醫(yī)院要增補(bǔ)采購(gòu)目錄，某某醫(yī)院要求清理庫(kù)存，某某商業(yè)公司要求返利（若不抓緊兌現(xiàn)，直接列入商業(yè)黑名單）……

自2015年7號(hào)文以來(lái)，藥品招標(biāo)采購(gòu)有點(diǎn)像段譽(yù)手里的六脈神劍那樣飄忽，持續(xù)性（二次議價(jià)屢禁不止）、反轉(zhuǎn)性（省級(jí)采購(gòu)名存實(shí)無(wú)）、嚴(yán)肅性（各省價(jià)格聯(lián)動(dòng)）、殺傷性（福建陽(yáng)光采購(gòu)）更大于示范性（四個(gè)“采購(gòu)”不動(dòng)搖）。

都說(shuō)2018年是招標(biāo)大年。就在大家以為福建會(huì)第一個(gè)挑起降價(jià)重任的時(shí)候，浙江卻率先放出風(fēng)聲要進(jìn)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)，就在浙江余音未了之時(shí)，貴州片區(qū)議價(jià)采購(gòu)引起一片爭(zhēng)議。2018藥品集中采購(gòu)的困境在哪里？未來(lái)又在哪里？

藥價(jià)面臨三道檻

必須承認(rèn)，2018年，藥品價(jià)格面臨三道檻：

1.公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制。2016年6月衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》明確要求，各地將醫(yī)療費(fèi)用的年增長(zhǎng)率控制在10%以內(nèi)。在此背景下，醫(yī)療保障局的成立，相信將最大程度地將藥品定價(jià)、醫(yī)保目錄制定、藥品招標(biāo)采購(gòu)等事務(wù)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。同時(shí)，醫(yī)�？刭M(fèi)領(lǐng)域正在大力推進(jìn)按病種付費(fèi)、DRGs等新型控費(fèi)方式，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制將得到極大改善。藥品價(jià)格作為其中重要一環(huán)，豈能獨(dú)善其身？

2.嚴(yán)格控制用藥結(jié)構(gòu)。新公布的國(guó)家新版醫(yī)保目錄，粗略統(tǒng)計(jì)，本身數(shù)量就少的中藥注射劑受到不同程度限制的不在少數(shù)，受限品種中，有限制使用范圍的，有限制適應(yīng)癥和限重癥患者的，而且受限品種普遍市場(chǎng)體量較大。

在此背景下，福建、廣東、浙江、安徽等省市陸續(xù)對(duì)用量大、價(jià)格高、輔助性治療藥品制定了重點(diǎn)用藥監(jiān)控政策，鎖定的是不合理用藥行為，調(diào)節(jié)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)。藥品價(jià)格首當(dāng)其沖，不降價(jià)根本就不好意思。

3.繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付改革。根據(jù)有關(guān)文件精神規(guī)定，到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。進(jìn)入2018年，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式已經(jīng)在全國(guó)各地陸續(xù)展開(kāi)，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)。

具體到藥品，根據(jù)最新出臺(tái)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見(jiàn)》，與原研藥品質(zhì)量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標(biāo)準(zhǔn)支付。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在現(xiàn)階段的過(guò)渡時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)余留用利益刺激的大背景下，對(duì)藥品以采購(gòu)量壓價(jià)、以市場(chǎng)覆蓋空間降價(jià)不會(huì)有絲毫猶豫。

在這樣的大形勢(shì)下，藥品采購(gòu)從“集中”逐漸轉(zhuǎn)向“分散”，二次議價(jià)、跨區(qū)域組團(tuán)議價(jià)、骨折降價(jià)等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，價(jià)格在省際左右聯(lián)動(dòng)后還要繼續(xù)進(jìn)行省市上下聯(lián)動(dòng)。

從招標(biāo)到集中采購(gòu)

國(guó)家醫(yī)療保障局接管藥品政策制定，業(yè)內(nèi)人士比較關(guān)心的是，藥品集中采購(gòu)將走向何方。有人認(rèn)為，藥品招標(biāo)將被廢除。這是混淆了藥品集中采購(gòu)與藥品招標(biāo)的概念，將兩者視為一體。

從2015年開(kāi)始，隨著7號(hào)文及70號(hào)文的出臺(tái)，這3年來(lái)，從省到市，從縣到醫(yī)院，“藥品招標(biāo)”已經(jīng)不見(jiàn)蹤影，取而代之的是“藥品集中采購(gòu)”“藥品帶量采購(gòu)”“藥品議價(jià)采購(gòu)”等等。

招標(biāo)，是一種規(guī)范的采購(gòu)形式，而采購(gòu)主要受《合同法》制約。招標(biāo)在受《合同法》約束的同時(shí)，還需要遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》的約束。7號(hào)文及70號(hào)文的推出，一方面強(qiáng)化藥品集中采購(gòu)的“非招標(biāo)”或“半招標(biāo)”屬性，另一方面又重申且強(qiáng)化了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的政府采購(gòu)屬性。

從2015年起，藥品采購(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)出從政府采購(gòu)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的過(guò)渡趨勢(shì)。直到國(guó)十七條正式出臺(tái)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)主體地位，標(biāo)志著藥品集中采購(gòu)不再“集中”，分散化的藥品采購(gòu)時(shí)代正式到來(lái)。

醫(yī)保介入藥品采購(gòu)

可以預(yù)見(jiàn)，2018年，醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的采購(gòu)參與度將繼續(xù)強(qiáng)化，但分類(lèi)采購(gòu)的思路仍將沿續(xù)。預(yù)計(jì)在未來(lái)的2～3年內(nèi)，省級(jí)平臺(tái)將不再介入，只負(fù)責(zé)資質(zhì)審核與數(shù)據(jù)對(duì)接。量大、藥企眾多的產(chǎn)品仍然開(kāi)展“雙信封”采購(gòu)，用量少及部分獨(dú)家、專(zhuān)利藥品將開(kāi)展議價(jià)確標(biāo)或談判。同時(shí)，備案采購(gòu)、撮合交易、詢價(jià)采購(gòu)將呈現(xiàn)常態(tài)化。

也就是說(shuō)，醫(yī)院將擁有采購(gòu)的話語(yǔ)權(quán)和決定權(quán)，尤其是在臨床路徑與按病種付費(fèi)的背景下，資源利用控制將更加嚴(yán)格，醫(yī)院在講究療效確切的同時(shí)，還將主動(dòng)參與成本控制。

如果說(shuō)政府指導(dǎo)價(jià)的取消標(biāo)志著價(jià)格將由市場(chǎng)機(jī)制形成，如果說(shuō)藥品集中采購(gòu)從省級(jí)下放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志著價(jià)格將由市場(chǎng)購(gòu)需雙方實(shí)際交易形成，那么，醫(yī)保介入藥品采購(gòu)將標(biāo)志著藥品“采購(gòu)數(shù)量+藥品價(jià)格+醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”將形成有機(jī)的統(tǒng)一機(jī)制。

作為醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材的主要收入來(lái)源，醫(yī)保支付方具有定價(jià)、采購(gòu)和管理的職能理所應(yīng)當(dāng)。過(guò)往藥品集中采購(gòu)行政色彩濃厚，醫(yī)院控制用藥的推動(dòng)來(lái)自外部壓力，現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)療保障局掌管藥品采購(gòu)，一方面，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革必將加速推進(jìn)，另一方面，藥品價(jià)格繼續(xù)下行將不可避免。

高性價(jià)比才是王道

企業(yè)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步增大。以往各省只是應(yīng)對(duì)省級(jí)或市級(jí)層面的藥品采購(gòu)，今后將疲于應(yīng)對(duì)分散化、多元化的藥品采購(gòu)，隨著新形勢(shì)的變化，藥企的市場(chǎng)準(zhǔn)入人員應(yīng)該向更專(zhuān)業(yè)、更多元的方向發(fā)展。

以醫(yī)保為例，負(fù)責(zé)市場(chǎng)準(zhǔn)入的藥企人員不能僅僅關(guān)注藥品醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入與否，更多的時(shí)候應(yīng)當(dāng)沉下來(lái)研究社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療演進(jìn)與制度銜接，詳細(xì)了解臨床路徑與按病種付費(fèi)對(duì)藥企主力品種帶來(lái)的影響，認(rèn)真思考新采購(gòu)機(jī)制下的藥企價(jià)格策略、藥品采購(gòu)中市場(chǎng)價(jià)格的量化設(shè)計(jì)等。

雖然藥價(jià)下降是趨勢(shì)，但筆者認(rèn)為，藥價(jià)不能決定一切，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，疾病輕重緩急、資源投入高低、治療方案簡(jiǎn)易難雜將是決定藥品在臨床使用的關(guān)鍵因素，誰(shuí)的藥品性價(jià)比高，誰(shuí)才能稱(chēng)雄王者。單純的降價(jià)或者提價(jià)思維方式，將被潮流淘汰。

面對(duì)“醫(yī)學(xué)驅(qū)動(dòng)+市場(chǎng)準(zhǔn)入+藥品采購(gòu)”新時(shí)代，行業(yè)進(jìn)入了結(jié)構(gòu)調(diào)整、全面整合時(shí)期，在優(yōu)勝劣汰的政策機(jī)制下，所有企業(yè)、個(gè)人都難以置身事外，唯有錘煉內(nèi)功方能從容應(yīng)對(duì)。

2018年的醫(yī)藥市場(chǎng)，在醫(yī)�？刭M(fèi)的主流趨勢(shì)下，價(jià)格管控更加嚴(yán)厲，藥品降價(jià)呈現(xiàn)多種方式齊頭并進(jìn)，市場(chǎng)準(zhǔn)入需要市場(chǎng)部及醫(yī)學(xué)事務(wù)部等職能部門(mén)配合，相關(guān)職能在營(yíng)銷(xiāo)中的權(quán)重會(huì)逐漸加強(qiáng)，藥企應(yīng)當(dāng)從戰(zhàn)略角度考慮資源的統(tǒng)籌安排、使用，提前做好應(yīng)對(duì)。