對受試者的付費和報銷問題，美國FDA于2018年1月25日在官網(wǎng)上對指導原則進行了更新。FDA強調(diào)，倫理委員會應(yīng)當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風險相比是合理的；同時，知情同意書不但要對試驗程序進行描述，也應(yīng)該對風險與獲益進行描述。

受試者付費的主要質(zhì)疑

FDA指出，付給受試者一定費用以補償他們在參與臨床研究過程中的付出，是一種常見的、也是可以接受的行為。但受試者通過參與臨床研究而獲得一定的費用不屬于一種獲益，也不能用來抵消臨床研究中的風險。這種費用只能算是一種激勵患者入組的手段。

FDA也意識到，付給受試者一定的費用可能導致來自倫理委員會方面的質(zhì)疑。例如：給受試者多少錢比較合適？為什么要付給患者費用？是因為患者參與臨床研究花費了自己的時間？或是由于參加臨床研究給受試者自己造成了不便？或是由于參與研究導致了身體的不適？還是其他方面的考慮？

合規(guī)與否的考量

與給受試者付費相比，F(xiàn)DA認為給受試者報銷參與臨床研究的往來路費、停車費、住宿費用等，并不構(gòu)成對患者不恰當?shù)挠绊憽６鴮τ诔�此之外的費用，倫理委員會應(yīng)該非常慎重，需要確認這些費用是否會對受試者自愿簽署知情同意書的過程構(gòu)成不恰當?shù)挠绊懀�即受試者是否是為了錢而參與臨床研究）。

所以，給受試者付費必須是正當?shù)摹⒐�平的。在倫理委員會對臨床研究進行初次審批的時候，受試者付費的數(shù)額和時間必須提供給倫理委員會審核。倫理委員會審查付費的數(shù)額及付費的方式和時間，以確保這種付費沒有對受試者參與臨床研究構(gòu)成不當?shù)挠绊懀ɑ蛘哒f是迫使受試者參與臨床研究）。

付費的信用額度應(yīng)該隨著臨床研究的進展而增加，而不能以受試者是否完成整個臨床研究為標準，否則就會給受試者帶來不便，或者變成了對受試者的一種強迫。

對于中途退出的受試者，可以在預期完成臨床研究的時候進行付費。也就是說，假設(shè)受試者沒有中途退出，這個受試者應(yīng)該在什么時候完成臨床研究或完成某個階段的研究，可以在那個時候付費。

此外，F(xiàn)DA認為，在臨床研究結(jié)束時另外付給受試者一小部分費用，以獎勵受試者完成了整個臨床研究，這也是可以接受的。但有一個前提，那就是這種激勵不構(gòu)成對受試者的強迫。同時，倫理委員會也必須確認對這種獎勵不是太大，大到可以迫使受試者留在臨床研究中。

有關(guān)付費的所有信息，包括付費的額度和時間都需要在知情同意書里寫清楚。

討論

FDA的更新指導原則讓我們不得不考慮以下問題：

1.我們最初給受試者支付交通費的時候，其實也擔心過合規(guī)的問題。但FDA已明確說明，給交通費是合理的。

2.FDA認為倫理委員會應(yīng)當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風險相比是合理的，這也是ICH E6中提到的13條基本原則的第2條。但是，在臨床研究藥品的療效和安全性沒有得到確認的情況下，受試者可能不能從臨床研究中獲得療效方面的利益，受試者獲得的補償也不能作為受試者參與臨床研究的獲益。怎樣去平衡風險與獲益，可能是一個沒有標準答案的問題。

3.倫理委員會對于付費額度，也沒有客觀的標準。國內(nèi)有的倫理委員會甚至規(guī)定受試者的交通補助不能少于多少。但FDA更關(guān)心的不是下限，而是上限。多給的話，可以多到什么程度呢？這也是一個沒有標準答案的問題。

值得摸索的風險平衡點

臨床研究強調(diào)風險管理，是因為控制一種風險可能會增加另外一種風險，因而取得風險平衡非常重要。很多問題并非就是黑白分明的，有時沒有標準答案。

給受試者高額的補償，會對受試者產(chǎn)生不恰當?shù)募�勵，使受試者承擔本來不該有的風險，這是不符合倫理的。但是，免費的治療和額外的經(jīng)濟補償真的對患者不重要嗎？

實際上并非如此。筆者曾在國外做過一個疫苗的臨床研究。由于那個國家的疫苗是免費的，有一個點在超過半年的時間里，花費了大量的人力，接觸了100多名符合條件的患者，但只有一位從巴基斯坦來的新移民簽署了知情同意書，可能是研究人員熱情的態(tài)度讓他感動了。后來那個試驗做不下去了，就換到一個該疫苗不免費的國家去做，幾個月就完成了所有受試者的入組。

因此，免費的藥品和經(jīng)濟補償?shù)募�勵作用是客觀存在的，如何去把握一個度，是值得摸索的問題。