“藥占比”政策實施四年后，藥占比達到目標，醫藥費卻上升。

日前，《中國衛生健康統計年鑒2019》（下簡稱《年鑒2019》）出版發行，和往年類似，其中統計了數十個（注：之前為30個，2019年統計的2018年數據為29個）病種的醫藥費情況，通過分析發現，這幾年嚴控藥占比政策的實施，確實有些病種大幅度降低了“藥占比”，但是反觀總體醫藥費用，大多是上升的。

▍29個病種，藥占比和藥費實現普降

藥占比降幅最大的是肺惡性腫瘤，由2014年的43.05%下降至2018年的23.67%，四年累計降幅達到19.38%。此外，還有病毒性肝炎四年累計降幅也大量16.60%，其余大多疾病藥占比四年累計降幅均超過10%。藥占比四年累計降幅在5%以內的僅有老年性白內障，而白內障本身藥占比一直較低，但是也由2014年的7.65%下降至2018年的4.68%。

注：根據衛計委/衛健委統計年鑒數據總結分析，供參考。

如果說所統計的病種只有29個可能代表性相對較弱，我們也可以看看《年鑒2019》所統計的全國人均門診、住院病人次均藥費占比變化趨勢：門診病人次均藥費占比由2014年的48.3%下降至2018年的40.9%，累計下降幅度接近8%；住院病人次均藥費占比由2014年的38.3%下降至28.2%，累計下降幅度超過10%。可見，控制藥占比總體而言實現了藥費比例的下降。

這29個病種中，除剖宮產年均藥費在2014-2018年期間略有上升外，絕大多數病種的藥費也有不同程度的下降。其中，腰椎間盤突出癥和心肌梗塞冠狀動脈搭橋藥費累計降幅在30%以上，其余大多也在20%以上。

看上去，數據“挺美”的。

▍藥占比普降的背后，醫藥整體花費普升

透過醫藥費用絕對額來看，在藥占比看上去“很美”的背后，29個病種的醫藥費用卻普遍在上升。

其中，前述提到的藥占比下降幅度最大的肺惡性腫瘤醫藥費年均漲幅最大，達到13.2%。不可否認，這一定程度與這兩年國家關于肺癌治療的新藥不斷上市在一定程度推高藥費之外，藥費之外的其他費用增速迅猛，在藥占比大幅下降的情況下帶來醫藥費用的大幅度上升。此外還有急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤和剖宮產四個病種的醫藥費年均漲幅在7%以上。

▍嚴控藥占比，為何降不了藥費？

藥占比只是一個比例，要達到降低藥占比的目的，無非是減分子（藥費）和加分母（醫藥費）兩種途徑。但是，從目前實際情況來看，通過增加藥費之外的費用來加分母的手段更多，因此降低了藥占比卻降不了醫藥費。

通過公開資料發現，從藥占比考核實施以來，越來越多的公立醫院通過各種方法來規避藥占比的控費目標，這包括提升檢查費用、提升掛號費用等做大分母、將部分處方導流到院外等方法。

在醫藥費變化趨勢方面，還是以《年鑒2019》所統計的全國人均門診、住院病人人次均醫藥費變化趨勢來看，門診病人人次均醫藥費由2014年的220元上升至2018年的274.1元，累計增幅達到24.6%；住院病人人次均醫藥費由7832.4元上升至2014年的9291.9元，累計增幅達18.6%。可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。

藥占比下降的部分有一半由衛生材料收入的占比增長來消化了，大多數疾病的檢查、住院服務和補助的微升同時也消化了另一半。

從2014-2018年檢查費占比變化、治療費占比變化、手術費占比變化和衛生材料費占比變化來看，大部分出現上升。

29個病種中，檢查費占比有22個出現上升，治療費占比27個出現上升，手術費占比則全部上升，衛生材料費占比則也有19個出現上升。

可見，單純嚴控藥占比不是治理上升的根本之法，在2019年年初國務院辦公廳印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》），根據《意見》內容，三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的55項指標構成，不再使用藥占比進行考核。因此，傳聞藥占比政策會越來越弱化。

▍疾病診斷分組來勢洶洶，合理控費或是治本之法

近日，國家醫療保障局印發《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（以下簡稱《通知》），并正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。可見，綜合控費手段的疾病診斷分組措施即將進入落實階段。

值得注意的是，疾病診斷分組和按病種付費不同，疾病診斷分組則綜合考慮更為全面和精細，需要患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG（病組），從而形成數百個差異明顯的病組。臨床資源消耗是DRGs很重要的一個因素，同一個DRG組里不一定只有一個疾病，只要是一個系統疾病，臨床路徑、醫療資源消耗相似，都可能被分到一個組。

疾病診斷分組的實施，對醫院、醫生和藥企均有深遠的影響。

（1）對醫院的影響：倒逼醫院重視成本管控，醫院評價指標更精細化。

實施疾病診斷分組后，DRGs出現就是為了控制醫療費用不合理增長，對醫院的成本增長有一定的遏制作用，促進醫院做成本管控。醫保支付方式從原來的數量付費法走向了質量付費法，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，倒逼醫院為獲得利潤主動降低成本。改革激發醫療機構“控成本、提質量”的內生動力。

（2）對醫生的影響：激勵醫生的積極主動性和規范性，減少大處方，提升效率。

醫院在保證醫療質量的前提下，為了降低成本，激勵員工的積極性，將會建立與之相適應的內部績效考核、內部分配制度，加強醫院的管理。

減少大處方、大檢查的行為。因為醫院要控制成本，規范治療行為，一定要避免大處方、不必要的檢查等行為，同時更加重視病案首頁填寫，利于患者后續的治療和醫療支付。

（3）對藥企的影響：輔助用藥進一步危機，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯網藥品服務模式空間大。

輔助用藥進一步危機，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯網藥品服務模式空間大。

逼迫藥企關注成本和療效領域的數據。價格低的，療效好的藥品，性價比越高的藥將越受歡迎。

DRG讓藥企的銷售從僅單個產品銷售，向一組產品銷售來轉變。這也就意味著藥企需要的不單是單個藥品的銷售額數據，而是針對某個病組，在某個領域的產品組合銷售的可能性。

藥企就可以探索與醫院合作的新模式，以一種互聯網藥品服務的方式滿足患者的需求。如對一些出院后需長期服藥，或者經常開藥的慢性病患者，可以先在線下登記，使用專門的手機APP進行注冊，即使出院了或不便來醫院，也可隨時在手機APP或者公眾號上掛號，有醫師開處方，藥師審核，藥企物流費送來完成，直接實現了“處方外流”，既有利于促進藥品銷售，有利于降低醫院的成本。