突破藥占比政策紅線正在由“例外”轉變為常態，藥占比控制等臨床用藥管理方式在2019年似乎正在面臨一輪新的變革。

2019年1月17日，國務院發布“4+7”帶量采購試點方案，其中一個亮點便是，強調為落實醫療機構責任，確保中標品種的用量，要求各有關部門和醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應保障。這意味著，25個中標品種在11個城市試點采購將突破政策紅線。而根據商務部數據和樣本醫院數據，可以測算出試點城市市場規模約占全國總規模的30%，雖然試點中標僅22個品種，但后續相關的政策進一步推開，產生的影響不容小視。

事實上，這并非是藥占比的政策紅線首次被突破。2018年11月29日，醫保局、人社部和衛健委就曾聯合發文，要求17種納入醫保藥品目錄乙類范圍的談判抗癌藥，不得以醫保總額控制、費用總控、“藥占比”和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。

而在地方層面上，近期也有延伸性的動作。2019年1月18日，安徽醫保局、衛健委、人社廳聯合發布針對“17+13+X”種抗癌藥政策通知，在國家醫保局通過談判納入醫保目錄的17種抗癌藥基礎上，安徽省選擇了13種現有醫保目錄中安徽省用量較大的組織省級帶量采購，同時有X種抗癌藥未來會適時選擇進行帶量采購。針對這“17+13+X”種抗癌藥，安徽省要求各衛生健康、醫療保障部門不得納入“藥占比”和均次“三費”（材料、藥品、檢查化驗費用）進行考核。

此前根據E藥經理人從不同渠道獲得消息顯示，國家層面也正在研究取消控制藥占比這一政策。而接近政策制定者則的相關官員則表示，2019年就會取消。當然行業內也有聲音表示，藥占比控制的政策不會取消。但是毋庸置疑的是，在連續多次在政策中出現藥占比控制豁免的情況下，藥占比控制的政策在2019年可能會出現比較大的變化。

1、藥占比30%之后

按照國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，其中提出力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個目標則是2017年城市公立醫院綜合試點改革全面推開，這也意味著全國所有的公立醫院都需要將藥占比降至30%以下。

根據中國衛生年鑒統計數據顯示2017年公立醫院藥占比水平是36.2%。假設下一步要將成30%，公立醫院目前的藥品收入是8000億元，如果將6.2%的藥品從中擠出來，意味著未來藥品面臨至少500億元規模的藥品控費壓力。

作為實現控費的主要手段，藥占比此前一直被視作為是改變“以藥養醫”情況的關鍵政策，但在目前藥占比控費的水平之下，臨床用藥上已經出現了明顯問題。關鍵的一點在于，藥占比這種一刀切似的減少藥品使用，很容易把控費壓力轉嫁給患者。現實中比較突出的情況是，很多公立醫院在一年中最后兩個月，藥占比達到30%后，便不再繼續處方藥品，斷藥事件時有發生，使得患者的利益受到了侵害。

但在2019年，藥占比這種總額控制的政策似乎不再有效率。與此同時，降低藥價負擔的政策重心也在向“4+7”帶量采購，輔助用藥目錄以及新版基藥目錄等新的方面轉移。

“4+7”帶量采購政策試點中標25個品種，平均降幅達到52%，最高降幅達96%，據相關測算，11個城市，25種中選藥品采購費用下降到19億元，節約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預計25種藥品采購費用可降到60億元，節約190億元。

而衛健委也針對新版基藥發布通知，要求提升基本藥物的使用占比，要求公立醫療機構應該科學設置臨床科室基本藥物使用指標，基本藥物使用金額比例及處方比例應當逐年提高。

新的臨床藥物使用管理規則不斷出現，而藥占比、費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量等原有的藥物臨床使用控制手段在“4+7”帶量采購試點、抗癌藥納入醫保中逐漸淡化，這似乎預示著醫藥控費的邏輯正在發生改變。

2、醫藥控費邏輯正在改變

此前，在2018年10月舉辦的第二屆安全合作聯席會議上，國家醫保局相關人士直言，藥占比的下降并沒有帶來醫療費用的下降。從其表述角度來看，控制藥占比對于醫保費用的節省并沒有太大效果，究其原因是，藥品被控制了，但是“按下葫蘆浮起瓢”，耗材、診療等費用上漲。

上述醫保局相關人員舉例說明時指出，通過大數據分析，住院病人中使用中成藥的80%使用了中藥注射劑，使用中藥注射劑患者中有70%使用了一種中藥注射劑，26%的患者使用兩種中藥注射劑，8%的患者三種中藥注射劑的聯合使用。但如果將中藥注射劑和疾病診斷相關聯，一個注射劑可以關聯到180個診斷，對于這樣的神藥要加強監管。

其舉例的表述簡單而言就是，藥占比并沒有發揮其預先設置的作用。但通過數據分析可以找出占用高額醫保基金的一些“神藥”，并將其嚴加控制或踢出醫保目錄，以此最終實現合理用藥、控制醫療費用的目的，而不是對藥占比進行粗放的總額控制。

而在2018年年底，國家衛健委針對占用高額醫保基金的“神藥”已經開始行動，發布了即將出臺輔助藥物國家目錄的文件，明確要求各省級衛生健康行政部門組織轄區內二級以上醫療機構，將本機構輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，形成輔助用藥目錄，并上報省級衛生健康行政部門。

1月19日，在由E藥經理人、中國醫療健康產業投資50人論壇聯合主辦的“2019中國醫藥產業新年展望會”上，國家衛健委衛生發展研究中心衛生技術評估室副研究員劉躍華明確表示，“輔助用藥”會是2019年改革重點。具體而言，目錄的遴選方式會注重臨床實際價值。根據藥品臨床評價結果，出臺“正面清單”和“負面清單”。

具體而言，一方面是這么多輔助用藥誰是有效的，是正面的，我應該去買的，或者是處理某一種疾病不良反應不可或缺的藥品。或者是兒童的、特殊疾病需要的藥品。它是正面的清單，是鼓勵優先采購的清單。

同時也需要一個負面清單。如果企業本身的藥品通過循證證據證明沒有任何效果，或者沒有證明它比別的藥有更好的效果，那么它是價值比較低的、不優先采購的負面的清單，這樣才能保證我們在臨床上控制輔助用藥的合理需求。

與此同時，國家衛健委制定的《國家藥品臨床綜合評價總體工作方案（2018-2020）》征求意見稿在2018年10月份流出。根據該文件，我國將全面建立臨床用藥綜合評價體系，2020年起將建成約100個評價基地。提出多年的藥品臨床綜合評價工作，在此征求意見稿中有了明確的框架和時間表。

此前，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文接受相關媒體采訪時表示，藥品臨床綜合評價工作的實施，“將促進藥占比的控制回歸醫學規律”，藥品評價結果的應用，將為患者精準的找到藥品的合理使用方法、途徑和時間，建立精準用藥模型，修訂完善用藥指南。

這似乎預示著原本劃定30%藥占比紅線的粗放管理方式正在逐步淡出歷史平臺，藥品臨床的監測和控制也正在向精細化管理的方向變化。