1月17日，中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》。2018年12月作為國(guó)家醫(yī)保局首批試點(diǎn)的“4+7”藥品集中采購(gòu)的第一階段，已經(jīng)圓滿結(jié)束。

降價(jià)是最大亮點(diǎn)

這次采購(gòu)量占11個(gè)城市用藥需求量的30%～50%；這11個(gè)城市的醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模2017年約占全國(guó)的30%左右；31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品，25個(gè)中選，成功率81%；通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥22個(gè)，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。

主持采購(gòu)的試點(diǎn)辦、聯(lián)采辦總結(jié)表示：這次集中采購(gòu)，給了通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，從而顯現(xiàn)了三大效應(yīng)——仿制藥替代效應(yīng)、大幅降價(jià)效應(yīng)、原研藥專利懸崖效應(yīng)。

這次集中采購(gòu)的最大亮點(diǎn)當(dāng)然是藥價(jià)下降，幅度之大出乎很多人的預(yù)料。其實(shí)，這個(gè)降價(jià)應(yīng)該是意料之外、情理之中。此前上海市進(jìn)行的三次帶量采購(gòu)，降幅兩次在60%以上，一次在50%以上。有不少分析指出，現(xiàn)在藥品的最終消費(fèi)價(jià)之中，醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥代表的費(fèi)用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產(chǎn)成本、配送費(fèi)用、上繳稅金、投資回報(bào)。而這次集中采購(gòu)，國(guó)家承諾帶量采購(gòu)，上述占最終消費(fèi)半數(shù)以上，實(shí)際上是回扣賄賂性質(zhì)的支出不再需要，現(xiàn)在的降價(jià)豈不合情合理？況且還有一個(gè)“30%預(yù)付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠。

預(yù)判未來(lái)調(diào)整方向

這次集中采購(gòu)，是國(guó)家的一個(gè)試點(diǎn)。既然是試點(diǎn)，就是說(shuō)一是將來(lái)要逐步推開；二是如有不妥，接下來(lái)要有所調(diào)整，未來(lái)或做如何調(diào)整？

第一，這次集中采購(gòu)和以前一樣，還是采用了低價(jià)策略。這就有可能使得一致性評(píng)價(jià)成為了藥品質(zhì)量的底線。聯(lián)采辦負(fù)責(zé)人稱：“中選后藥品監(jiān)管部門將強(qiáng)化監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強(qiáng)全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，確保一致性評(píng)價(jià)不是‘一次性評(píng)價(jià)’。”但是，在失去了合理價(jià)格加持的經(jīng)濟(jì)核算中，實(shí)際效果還有待實(shí)踐檢驗(yàn)。

一致性評(píng)價(jià)是國(guó)家力推的措施。社會(huì)期望達(dá)到四個(gè)目的：1.在質(zhì)量和療效與原研藥基本一致的前提下，以國(guó)產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；2.在過(guò)評(píng)仿制藥的低價(jià)沖擊下，過(guò)了專利期的原研藥價(jià)格大幅下跌；3.創(chuàng)造條件，讓原研藥和仿制藥在公平規(guī)則下競(jìng)爭(zhēng)；4.通過(guò)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)手段，淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。

而通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，是需要數(shù)百萬(wàn)元投入的。假如這筆投入不能在售價(jià)中體現(xiàn)，假如過(guò)評(píng)藥物和未過(guò)評(píng)藥物的售價(jià)相近，企業(yè)還有投入的意愿嗎？

第二，現(xiàn)在的企業(yè)報(bào)價(jià)，是企業(yè)的真實(shí)意愿體現(xiàn)嗎？某個(gè)藥品降價(jià)96%，真能賺錢嗎？據(jù)該省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)所說(shuō)，企業(yè)采用的是“成本加成法”。就是在成本之上，適當(dāng)加一點(diǎn)利潤(rùn)，作為銷價(jià)。但是，如果只計(jì)變動(dòng)成本不計(jì)總成本，不攤研發(fā)成本、建設(shè)產(chǎn)能成本、管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分?jǐn)偅�如此核算，合�?guī)正常嗎？

企業(yè)尚未認(rèn)可這個(gè)說(shuō)法。假如真是這樣核算，說(shuō)輕一點(diǎn)，是企業(yè)的營(yíng)銷策略，說(shuō)重一點(diǎn)，是企業(yè)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，是市場(chǎng)傾銷。這樣做必定損害其他企業(yè)的合法權(quán)益。按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)被制止。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這也是不可持續(xù)的行為。

藥價(jià)的下降，有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會(huì)受到歡迎。但是，正常的藥價(jià)下降，應(yīng)當(dāng)首先具有供應(yīng)可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續(xù)性。

在被視作“4+7”集中采購(gòu)前奏的上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二批集中帶量采購(gòu)執(zhí)行結(jié)果后，康芝藥業(yè)提出申請(qǐng)，自愿以帶量采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格供應(yīng)尼美舒利。但1月3日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)公告稱，因成本上漲，企業(yè)提出無(wú)法按原價(jià)繼續(xù)供應(yīng)，自2019年1月7日起取消該藥品采購(gòu)資格。

在2018年進(jìn)行的其他各省藥品集中帶量采購(gòu)中，已有內(nèi)蒙古、山西、寧夏、遼寧等省區(qū)諸多藥品，因集中采購(gòu)價(jià)格過(guò)低和成本上漲，申請(qǐng)停產(chǎn)、撤銷掛網(wǎng)，并承諾全國(guó)統(tǒng)一不供貨。其中，內(nèi)蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。

以前，一些企業(yè)在“讓利不讓市”策略指導(dǎo)下，片面迎合低價(jià)采購(gòu)，甚至出現(xiàn)了報(bào)價(jià)低于企業(yè)成本的現(xiàn)象。超低價(jià)入選后由于虧本無(wú)法維持供應(yīng)，導(dǎo)致不斷出現(xiàn)藥品的斷供和短缺。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，任何產(chǎn)品的售價(jià)，一定要超過(guò)成本，這是企業(yè)維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)的必要條件。如果出現(xiàn)虛低銷售，要么是被外界的非市場(chǎng)力量所迫，違心而為；要么是自身的經(jīng)營(yíng)策略出了問(wèn)題，采用了錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)之策。而這兩種情況都是不可持續(xù)的。

第三，這次集中帶量采購(gòu)，藥價(jià)下降主要擠掉的是醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥代表的那部分灰色收入。這當(dāng)然是值得歡迎的好事。但是，相應(yīng)的配套措施需要及時(shí)跟上。例如醫(yī)院醫(yī)生的收入若大幅降低，如何彌補(bǔ)？醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定，和藥品保障供應(yīng)一樣，也是各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)考慮的大事。

所以，現(xiàn)在明確的帶量采購(gòu)之量，能不能保證落實(shí)？畢竟，所謂醫(yī)院委托的采購(gòu)量和醫(yī)院實(shí)際的采購(gòu)量，和一張一張累計(jì)起來(lái)的醫(yī)生處方用藥量，可能并不是相同的數(shù)字。如果認(rèn)為僅僅有了醫(yī)院委托，沒(méi)有一整套的明責(zé)、定責(zé)、查責(zé)、追責(zé)措施，或者措施不完善，就可以確保落實(shí)帶量，那是不切實(shí)際的。如果帶量采購(gòu)的量得不到落實(shí)，那么，就在法理上和實(shí)際上動(dòng)搖了集中采購(gòu)所確定的價(jià)。

第四，這次集中采購(gòu)，新增加了預(yù)付款，是一個(gè)明顯的進(jìn)步。雖然采購(gòu)文件“鼓勵(lì)醫(yī)保資金直接向企業(yè)預(yù)付藥款”，但是，預(yù)付款還是付了醫(yī)院，或依然無(wú)助于藥品拖欠款的解決。

醫(yī)院拖欠藥品貨款是各級(jí)政府?dāng)?shù)次下文、限定期限整改但屢禁不止、愈演愈烈、沒(méi)能解決的老問(wèn)題，且拖欠越來(lái)越多、越來(lái)越長(zhǎng)。業(yè)內(nèi)要求在醫(yī)院確認(rèn)如約收到藥品的前提下，醫(yī)保直接付款給企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫入政府文件），這次也未做到。藥款拖欠也許有多種原因，但毫無(wú)疑問(wèn)，主要根源在醫(yī)院。所以，對(duì)醫(yī)院能否按期付款，值得期待。

第五，藥品集中采購(gòu)的試點(diǎn)，應(yīng)該虛高虛低的藥品同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)樘摳咚巸r(jià)導(dǎo)致病人買不起藥，和虛低藥價(jià)導(dǎo)致病人買不到藥，后果一樣嚴(yán)重。也許后者更甚于前者。這次集中采購(gòu)，抓降低虛高的藥價(jià)，已初見成效，應(yīng)當(dāng)肯定。未來(lái)，期待集中采購(gòu)也能對(duì)困擾社會(huì)多時(shí)、數(shù)量越來(lái)越多、根本原因是價(jià)格虛低的短缺藥品進(jìn)行采購(gòu)試點(diǎn)。

第六，各省最低價(jià)將如何聯(lián)動(dòng)？這次集中采購(gòu)的總結(jié)會(huì)上透露的消息已經(jīng)明確“不鼓勵(lì)各省單純的跟價(jià)行為”。道理也講得很清楚，因?yàn)椤安少?gòu)模式不同、不帶量、預(yù)付模式不同”。但據(jù)上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動(dòng)最低價(jià)的準(zhǔn)備。

從合法的角度講，每一次藥品采購(gòu)形成的價(jià)格，僅在這一次采購(gòu)中有效。而采購(gòu)方再次采購(gòu)、銷售方再次銷售，新確認(rèn)的品種、數(shù)量、價(jià)格等都與前次采購(gòu)無(wú)關(guān)。

從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷售數(shù)量有關(guān)；變動(dòng)成本除車間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運(yùn)輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民富裕程度、采購(gòu)數(shù)量有關(guān)。因此，不能不分省與省的不同情況，一律違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律最低價(jià)聯(lián)動(dòng)。

由于這次集中采購(gòu)的完整采購(gòu)流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購(gòu)價(jià)、實(shí)際采購(gòu)量、實(shí)際藥品支付等能否如約落實(shí)尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續(xù)。

藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)應(yīng)能夠探索合法合理、順暢有效的采購(gòu)機(jī)制、定價(jià)機(jī)制、短缺藥品供應(yīng)機(jī)制、藥品貨款結(jié)算機(jī)制。這些均期望能在日后的試點(diǎn)中，逐步得到完善。