伴隨人口老齡化、疾病譜變化、生活方式和居住環(huán)境改變等帶來的健康需求的快速增長，以及醫(yī)藥科技日新月異的飛速進展，群眾對于藥品需求的數(shù)量、質(zhì)量均呈現(xiàn)同步變化。已成為醫(yī)療機構用藥目錄結構主體的國家醫(yī)保藥品目錄，能否與時俱進、充分照顧參保人健康權益、及時讓群眾獲得因科技進步和產(chǎn)業(yè)升級而能有效供給的臨床必需急需藥品、并讓醫(yī)保對其費用進行合理擔當，自然成為群眾目光的焦點所在。

調(diào)整周期  小步動態(tài)調(diào)整更合適

根據(jù)過往慣例，我國醫(yī)保藥品目錄每5年調(diào)整一次，2017年2月公布的新版醫(yī)保藥品目錄距上一次目錄調(diào)整更是相隔8年。調(diào)整周期過長，使得醫(yī)保藥品目錄無法完全及時反映臨床和市場需求，導致一些創(chuàng)新藥品無法及時進入醫(yī)保體系、一些被監(jiān)管與臨床實踐證實需淘汰的藥品未及時退出目錄。同時，藥品價格因常態(tài)化進行的分類采購而變動頻繁，相應醫(yī)保支付標準卻未能同步及時調(diào)整，也造成醫(yī)保基金低效、無效或不公平支出成為常態(tài)。

應該看到，與2009年版醫(yī)保目錄相比，2017年版目錄大幅擴充了藥品數(shù)量與范圍，基本能夠滿足當時醫(yī)療機構的臨床用藥需求。但從我國藥品監(jiān)管、行業(yè)治理和國際醫(yī)藥科技迅速發(fā)展的現(xiàn)狀與趨勢判斷，在未來數(shù)年，藥品供給側治理仍將體現(xiàn)積極、快速和巨大的變化，這種變化必然順勢延及醫(yī)保目錄的調(diào)整與管理。此次目錄調(diào)整，順應了醫(yī)藥行業(yè)治理革新所帶來的藥品供給側質(zhì)量變化，回應了近幾年不斷涌現(xiàn)的突破性創(chuàng)新所帶來的臨床需求變化，也充分體現(xiàn)了醫(yī)保部門對參保人健康權益和需求的尊重。

此次目錄調(diào)整距離2017年2月兩年有余，但能否據(jù)此把間隔兩年作為國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期常態(tài)化固定下來，尚有待研究和探討。究其原因，一是歷經(jīng)2009年、2017年兩次調(diào)整，醫(yī)保藥品目錄現(xiàn)有的2535個藥品大致覆蓋醫(yī)療機構常用藥品范圍，基本能夠滿足臨床需求和參保人員使用，并不需要對其進行傷筋動骨式的調(diào)整。二是基于我國藥品供給側存量與增量治理工作仍處于啟動初期，專業(yè)監(jiān)管尚未與國際成熟治理體系全面接軌，醫(yī)藥行業(yè)尚未形成誠信自律文化，藥品質(zhì)量提升的速度與規(guī)模在相當長時期內(nèi)仍呈現(xiàn)非規(guī)律性。這些因素決定了未來醫(yī)保藥品目錄調(diào)整可能以“小步式”動態(tài)調(diào)整方式進行更為合適。

當然，若將醫(yī)保目錄調(diào)整周期固定化，其好處是可以讓醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界、臨床醫(yī)療機構都能明確政策預期，有利于合理調(diào)配資源，加快新產(chǎn)品的研究與上市，也有利于醫(yī)保部門對醫(yī)保藥品目錄的新工作常態(tài)化。

調(diào)整方式  做好“正目錄”，瞄準“負目錄”

基于醫(yī)保目錄形成的歷史沿革、醫(yī)保基金承受能力有限、引導合理用藥和提高藥品供給側治理效率等因素綜合考量，和世界上大多數(shù)全民或社會醫(yī)保不同，我國醫(yī)保對藥品采用“正目錄”式管理。這一管理方式?jīng)Q定了納入目錄的處方藥品數(shù)量有限，相對狹窄的目錄范圍必然以犧牲滿足臨床需求多樣化、多層次和可選擇性為代價。“正目錄”方式，應該是醫(yī)保藥品目錄管理邁向成熟形態(tài)的一種過渡形式。從長遠來看，我國醫(yī)保藥品目錄將以“負目錄”式管理作為遠期目標。

本次醫(yī)保藥品目錄修訂采用動態(tài)調(diào)整的方式進行，實行“有進有出”式管理。“進”的方面，充分顧及臨床用藥需求，及時納入既具備臨床價值又具有性價比的常規(guī)用藥；同時，也將獲得充分臨床證據(jù)、藥物經(jīng)濟學證據(jù)和有益于醫(yī)保基金長期可持續(xù)運行的新藥、準新藥納入醫(yī)保報銷范圍，讓患者及時分享社會科技進步帶來的益處。“出”的方面，除了將已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的藥品調(diào)出目錄，也把那些在實踐中已證實不適宜醫(yī)保基金支持或存在較多不良事件報道、缺乏足夠臨床療效的藥品及時從目錄中剔除。當前，目錄動態(tài)管理所需要的信息、技術和管理手段均已具備，已為實現(xiàn)這一想法提供足夠的現(xiàn)實條件。

調(diào)入藥品  視藥品屬性而定

調(diào)入藥品種類較多，是否納入目錄，應充分考慮以下幾種情形。

新批準藥品：是否動態(tài)納入目錄，應視新藥屬性和審批類別而定。對于“全球新”的藥品，包括作用機制上創(chuàng)新、突破性治療方式、“me first”類藥品等，取得新藥批件的基礎是有限的、受控的臨床試驗環(huán)境，尚需取得“真實世界”一般和特殊人群的療效及安全數(shù)據(jù)以進一步評價，存在一定的用藥風險。將其納入醫(yī)保藥品目錄，固然可以激勵企業(yè)創(chuàng)新、為民眾帶來使用創(chuàng)新治療手段的機會，但與之相伴隨的風險也較高。醫(yī)保作為惠及全民的制度安排，理應考慮由此引起的用藥激勵以及相應放大的在“真實世界”新藥探索性治療中的風險，不應被產(chǎn)業(yè)倒逼而過快納入。對于其他類別的新批準藥品，包括“me too”類、首次進口藥、新的給藥途徑或劑型等，均應根據(jù)其臨床風險和監(jiān)管要求，設置相對應的觀察期，待具備足夠的臨床及藥物經(jīng)濟學證據(jù)后再納入醫(yī)保目錄。對于通過一致性評價的首仿藥和其他仿制藥，則應持鼓勵態(tài)度，積極納入醫(yī)保目錄，以盡快形成仿制品替代而節(jié)省醫(yī)保基金。

專利藥：是否納入目錄，取決于其臨床價值、是否具有不可替代性以及和現(xiàn)有療法相比是否具備足夠的衛(wèi)生（藥物）經(jīng)濟學價值，同時還應充分考慮醫(yī)保基金可承受性。一旦納入，針對專利藥還應設置相應的醫(yī)保支付標準，以平衡臨床用藥需求和醫(yī)保基金負擔。

非獨家品種：原則上應按照現(xiàn)有方式以通用名納入醫(yī)保目錄。對于化學藥，在仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價工作未取得階段性成果之前，建議設置不同的質(zhì)量分組，相對應設立不同的醫(yī)保支付標準，鼓勵、引導藥品生產(chǎn)企業(yè)積極參加推動仿制藥一致性評價工作。待仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價工作取得階段性成果之后，則設立統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，對品牌、優(yōu)質(zhì)仿制藥的使用支付則強調(diào)醫(yī)保與患者進行合理分擔。

目錄外已上市品種：是否納入目錄，需結合藥品監(jiān)管部門的藥品再評價工作。若藥品再評價工作證實其具有療效證據(jù)、質(zhì)量滿足監(jiān)管要求（包括質(zhì)量標準提升、一致性評價等），同時藥物經(jīng)濟學證據(jù)亦支持，則可以通過特定程序將其納入目錄，并相應制定其醫(yī)保支付標準。

產(chǎn)業(yè)導向  尊重質(zhì)量  激勵創(chuàng)新

對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界而言，隨著2015年啟動的藥品供給側治理改革逐步深入，“創(chuàng)新要新、仿制要同”“藥品監(jiān)管全面接軌并融入國際成熟治理體系”等行業(yè)治理原則，已經(jīng)推動我國醫(yī)藥行業(yè)在近幾年發(fā)生極速變化。在這樣的背景下，仿制藥、創(chuàng)新藥納入醫(yī)保藥品目錄的呼聲越來越高。

一方面，仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價取得階段性進展，以之為基礎開展的“4+7”試點城市藥品聯(lián)合采購與相關政策落地實施，為臨床帶來大量質(zhì)量療效能夠基本比肩原研藥但同時極具性價比優(yōu)勢的仿制藥品。近年來做了較大質(zhì)量提升、能夠滿足臨床治療需求、具有突出社會效益與經(jīng)濟效益、但尚未納入醫(yī)保覆蓋的藥品，理應及時納入醫(yī)保藥品目錄，使其盡快服務于提高醫(yī)保基金使用效率、降低群眾醫(yī)藥費用負擔的目標，以最快速度、最大限度惠及民生。

另一方面，借助審評審批制度改革的春風，一大批來自于國際的創(chuàng)新藥在中國的注冊審評審批速度加快，部分具有顯著臨床價值的新藥獲得批準進入市場。與此同時，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界也已在新的行業(yè)治理理念下開始向創(chuàng)新轉型，國內(nèi)企業(yè)自主創(chuàng)新帶來多個具有重大臨床價值的新藥，既有臨床急需的小分子抗癌藥、靶向藥，也有復雜的生物創(chuàng)新藥。這些國內(nèi)自主創(chuàng)制的新藥，不僅為臨床治療帶來新的選擇，也由于其理性和具有智慧性的定價所帶來的市場競爭力，迫使原本價格相對昂貴的進口新藥不得不快速整體調(diào)低其在華售價。新一輪醫(yī)保目錄的調(diào)整，應當根據(jù)臨床和患者需求，在“量力而行、盡力而為”的原則下，遵循臨床評價和衛(wèi)生經(jīng)濟學綜合評價方法，及時、合理納入這類國產(chǎn)和進口的創(chuàng)新藥品，既及時滿足臨床需求，又適度彰顯尊重和激勵創(chuàng)新的社會價值取向，助力推動全社會醫(yī)藥科技創(chuàng)新向良性循環(huán)轉變。