12月14日，國家醫保局發布2021年DRG付費國家試點專家固定聯系分組名單，并公布了相關名單，要求各試點城市加強與專家的溝通聯系，意味著這一重磅政策又有了新的進展——在DRG和DIP的推進下，未來醫藥行業要如何變革呢？

從DRG到DIP

國家醫療保障局（以下簡稱醫保局）按照醫保支付制度改革目標要求，先后啟動了按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG，以下簡稱DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，形成了相應的試點工作方案、技術規范、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

作為國內外最知名且更有經驗的DRG，在2018年底，國家醫保局成立不久就已經正式啟動DRG付費準備工作，并于2019年5月公布29個省30個國家試點城市名單，明確試點工作按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”的總體部署。

當業界都以為按病種付費就是DRG模式時，DIP橫空出世。

2020年10月，國家醫保局頒發了《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》，試點覆蓋了27個省71個城市，要求2021年底前，全部試點地區進入實際付費階段。用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以DIP為主的多元復合支付方式。然而若認真看過醫保局所發布的點數法就會發現，DIP所覆蓋的疾病領域可不限于住院的病種，門診和急診的病種都可以全覆蓋，這意味著按病種付費覆蓋全病種不是夢。

作為中國特有模式的DIP，DIP和DRG有啥異同之處呢？

DRG和DIP的方案孰優？

筆者想起“朝三暮四”的成語故事——有個玩猴子的人拿橡實喂猴子，他跟猴子說，早上給每個猴子三個橡子，晚上給四個，所有的猴子聽了都急了；后來他又說，早上給四個，晚上給三個，所有的猴子就都高興了（見于《莊子·齊物論》）——即無論采取哪種方案，實際上醫保池的費用是固定的，醫院和科室所分到的醫保資源差異并不大。

從所花費的成本和效率來說，DIP作為醫保和醫院醫生談判的一個折衷方案，DIP的管理成本更低，耗費的時間更短，效率更高，更有可能在全國推廣。

然而，如果DIP拘泥于過往的歷史數據，如果臨床指南增加一個高價的昂貴藥，如PD-1，那么原有點數會加上新增的藥品費用對應的點數嗎；非醫保產品如何算點數占比；對于分級診療來說，過往的慢性病的分值過多的在三級醫院，如果慢性病的住院治療是放在二級醫院和社區醫院，這部分的分值將如何轉移？

無論是DRG還是DIP，短期來看，非常有可能三級醫院的分值較高很有可能用不完，但是二級醫院和社區醫院面臨分值較低但是由于患者數較多不夠用的情況。

對于企業的影響

歷史數據可以給醫保局一個平均藥物和器械耗材在整個疾病費用的比例占比，如果醫保局拿這個均值作為標桿，就會逼使醫院采取價格更便宜的藥品/器械作為替代。仿制藥和器械的國產替代在短期內依然有市場，但是一旦進入集中采購的目錄，則利潤會大幅度下降。

對于藥企來說，DRG的模式的應對方式就是進入臨床路徑，成為標準治療的內容，因此臨床獲益風險比是關鍵。進入臨床路徑后，醫生在目錄中挑選產品，這時候更多的是治療價值/客情/行政考核（包括優先使用集中采購中標的產品）等的綜合考慮下所作出的處方。在客情的基礎上有臨床獲益風險比的相關數據，可謂是錦上添花。

對于DIP模式，更注重的是藥物經濟學。點數法最終都可以折算出來1點對應多少錢。拘泥于歷史數據，也就意味著某個疾病對應的錢不得高于歷史數據。那么新療法花了那么多臨床研究費用還要和舊療法同等價值，基本上新療法就沒有利潤空間。對于新進入的競爭者來說，要讓醫保局提點數是非常難的。

這意味著如果原有療法經濟學和療效已經足夠好了的領域，國內的立項基本可以不考慮了，特別是集中采購的同適應癥同靶點已經到達地板價的產品。

臨床未解決的需求將會成為新藥/器械研發的重點領域，這些領域可以從國家重點扶持的方向尋找，如嚴重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎臟病等。

市場營銷部門的學術推廣的思路可能也要面臨改變，過往的產品推廣更偏向“黃婆賣瓜，自賣自夸”的模式，但是未來學術代表要和處方醫生、專家算賬，在他們面前推導為什么自己所推廣的產品在整個療法中性價比更高，更值得進入治療方案。學術推廣人員每一個都會是醫保基金費用計算的專家。

DRG和DIP模式對于無臨床證據的產品會是一大殺招，預計中藥和一些療效并不明確的西藥會啟動真實世界研究去做補救。然而，做了相關研究甚至過往的4期臨床研究之后，如何有公信力讓醫生認可又成了一大難關，例如做了中藥大品種的相關研究之后，暫時沒有配套政策在臨床路徑或者醫院西藥和中藥臨床合用時推薦優先選擇中藥大品種。中成藥如何進入臨床路徑，或者說中藥做了什么的研究才會被醫生和醫療機構認可并放進臨床路徑目錄，暫時仍未有明確的成功案例。

2020年12月11日所發布的專家組名單，基本都沒有中藥的專家主要是醫學專家，雖然現階段主要還是對疾病進行分組的點數法，然而回到藥品制造業，中藥的治療地位如何在點數法中獲得保證，未來前景非常不明朗。