國家發(fā)布冠脈支架集采使用配套政策，看到三點新意。

2020年12月17日夜，國家醫(yī)保局公開《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，在筆者看來，這一份篇幅不長的文件里，干貨滿滿。為藥耗集采工作可持續(xù)推進提質(zhì)強基。本文，我們直接跳過“規(guī)范掛網(wǎng)和配送、落實基金預付”等環(huán)節(jié)，主要關(guān)注如下三方面新意：

1、做好醫(yī)保支付標準的強制過渡

12月17日晚，國家醫(yī)保局公開《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，在筆者看來，這一份篇幅不長的文件里，干貨滿滿。為藥耗集采工作可持續(xù)推進提質(zhì)強基。本文，我們直接跳過“規(guī)范掛網(wǎng)和配送、落實基金預付”等環(huán)節(jié)，主要關(guān)注如下三方面新意：

分析：短短一段話，有幾個里程碑。第一，標志著首批國家耗材集采的中選價即為支付標準，全額納入醫(yī)保支付范圍，使患者、醫(yī)保基金馬上得到實惠；

第二，各地對中選產(chǎn)品以外的冠脈支架合理設(shè)定支付限額，相當于鼓勵地方從合理性上試點創(chuàng)新；

第三，強制在兩年內(nèi)統(tǒng)一相關(guān)產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準，再次強調(diào)不增加患者費用負擔。受此政策影響最大的是醫(yī)藥企業(yè)，不但在集采中交出了價格，還涉及支付標準改革。

其次是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員，中選產(chǎn)品的降價紅利在第一時間被患者和醫(yī)保基金拿走了。所以，醫(yī)保基金要出來做一些補償。

2、提出對醫(yī)療機構(gòu)的激勵和約束

藥耗集采分不開。在中選規(guī)則上，耗材比藥品復雜。在結(jié)余留用上，藥品給耗材參考。

前面提到醫(yī)保基金要出來做一些補償。補償程序是：基于集采品種在醫(yī)保資金單列預算管理，且醫(yī)院也相應地單列預算管理，才能較清楚計算醫(yī)保資金、醫(yī)療服務成本的節(jié)約部分。

補償內(nèi)容是：結(jié)余留用按一定比例，并非全額留用，這相當于鼓勵地方從合理性上試點創(chuàng)新。

補償期限很復雜：第一，對開展按病種付費的地區(qū)，第一年可不下調(diào)支付標準，但條件是確保患者自付部分完全享受集采降價效果。這相當于醫(yī)保基金掏出“真金白銀”來支持“全額留用”的報銷部分，是暫時的。

第二，從“各種激勵方式應避免重復”來看，藥耗集采及其結(jié)余留用在長期是存在不確定性的，這最終也是合理的。所以，醫(yī)保基金要加快建設(shè)補償機制。

3、低調(diào)小聲地提出手術(shù)費的調(diào)價

關(guān)于當前醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，是四部門的職能聯(lián)動。筆者認為：醫(yī)療改革比醫(yī)保改革勢大，醫(yī)保改革比醫(yī)療改革力沉。醫(yī)保部門可試探為醫(yī)療服務價格造指數(shù)、為醫(yī)療服務機構(gòu)造系數(shù)，但在此覆蓋層面之下的實數(shù)、基數(shù)還得醫(yī)療部門自己操刀。

醫(yī)保目錄包括藥品、診療項目（耗材）、醫(yī)療服務設(shè)施的“三目錄”，后知、后覺、后動的就是診療項目。這是醫(yī)療與醫(yī)保之間直接面對、握手言和的戰(zhàn)場。醫(yī)療與醫(yī)保兩邊既在診療項目上相向而行，又要堅持各自主張。目前來看，醫(yī)保是在催促醫(yī)療：加快調(diào)整、相比較調(diào)整。

而這兩種調(diào)法之間是有矛盾的。快調(diào)當然可以，但沒有調(diào)整空間或可調(diào)空間微小怎么解？去哪尋找空間呢？直觀看，最適合從集采行為的結(jié)余里找，但這份結(jié)余先被醫(yī)保基金和患者拿走了，雖然又暫時性地由醫(yī)保基金按一定比例補償回來。

因為非常碎片化，醫(yī)療部門能調(diào)這里就不能調(diào)那里；因為非常不穩(wěn)定，醫(yī)療部門今天調(diào)了明天又無補償。長遠看，還得從支付方式的結(jié)余里找，這樣醫(yī)保與醫(yī)療你好我好。

醫(yī)保是不懂醫(yī)療從過去到將來的信息訣竅的，只懂得戰(zhàn)略購買、數(shù)據(jù)分析、績效評價等。因為醫(yī)療是需要有利益動機才愿意加入到形形色色支付方式改革中去的。

4、醫(yī)療價格調(diào)整核心在于“騰籠換鳥”

最后，筆者想說：醫(yī)療價格的調(diào)整核心在于“騰籠換鳥”，當下藥耗水分擠壓后，要如何真正做到“騰籠換鳥”？

一是正確方向的事情抓緊做，醫(yī)院薪酬分配和醫(yī)生陽光收入改革宜抓緊啟動，如果條件不足，應逐步過渡，強調(diào)階段目標和總體預期相協(xié)調(diào)。這需要醫(yī)療、醫(yī)保部門給予理念、環(huán)境、政策的支持。

二是效率方向的事情同時做，堅持患者按病種、病程、病情、病例區(qū)分，采取臨床合理的判斷接受門診或住院治療。保證服務質(zhì)量、效益產(chǎn)出，重視醫(yī)療成本控制，為長效機制可持續(xù)運行造基礎(chǔ)。

三是專業(yè)方向的事情充分做，堅持為醫(yī)療服務的技術(shù)勞動價值定價，逐步回到適應社情、行情的正軌。比如兼顧特需醫(yī)療、護理服務等發(fā)展，并向普惠發(fā)展。