2020年招標(biāo)采購(gòu)，有一道坎兒，醫(yī)藥人必須要面對(duì)：合理用藥背景下的四級(jí)藥事會(huì)：決定藥品準(zhǔn)入生死！決定藥品采購(gòu)未來(lái)！

01 “四級(jí)藥事會(huì)”分級(jí)參與藥品帶量采購(gòu)

目前，各地藥品采購(gòu)目錄上報(bào)的程序基本上是這樣的：相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%，1品3劑型2規(guī)格的原則填報(bào)，一般會(huì)經(jīng)市一級(jí)相關(guān)部門審核通過(guò)后，直接通過(guò)線上上報(bào)省一級(jí)的醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心（公共資源交易中心）。然后由省一級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心定期完成采購(gòu)計(jì)劃的統(tǒng)計(jì)匯總工作，形成全省公立醫(yī)院藥品采購(gòu)清單。

而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一層面，藥事會(huì)的作用主要是就各科室存在的共性問(wèn)題進(jìn)行集中研究，督促執(zhí)行部門強(qiáng)化臨床規(guī)范、合理用藥。筆者經(jīng)過(guò)前期調(diào)研了解，綜合各種業(yè)內(nèi)材料，大體梳理了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遴選藥品時(shí)，基本上會(huì)參考的一些相關(guān)因素。

2月26日，國(guó)家衛(wèi)健委等六部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào)），旨在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)，加大藥品使用改革力度，全鏈條推進(jìn)藥品領(lǐng)域改革，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，促進(jìn)合理用藥。

在這份《通知》中，明確要求衛(wèi)生健康行政部門成立國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，分別為全國(guó)和本地區(qū)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)提供技術(shù)支持。同時(shí)，文件要求，地市級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門組建藥師專家?guī)臁ａt(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)在確定采購(gòu)目錄和采購(gòu)工作中，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)下，從藥師專家?guī)熘须S機(jī)抽取一定數(shù)量的藥學(xué)專家參加，并加大藥學(xué)專家意見的權(quán)重。

由此不難看出，今后，四級(jí)藥事會(huì)的作用即有交叉也有明確分工，未來(lái)共同形成四條貫通但有區(qū)別與分工的服務(wù)體系。如下圖：

02 建立總藥師制度，主抓藥品控費(fèi)

此次《通知》中，明確鼓勵(lì)有條件的地區(qū)試點(diǎn)建立總藥師制度，并將總藥師納入藥師專家?guī)旃芾怼Ｄ壳霸谝恍┰圏c(diǎn)成熟的地方，對(duì)不合理的處方，總藥師可以做出否決，讓藥品回歸臨床價(jià)值，真正做到對(duì)癥治療、有的放矢。

總藥師制度鮮明的特質(zhì)是參與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理與決策。設(shè)立總藥師，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院藥師的用藥指導(dǎo)和審核監(jiān)督作用，規(guī)范醫(yī)生處方行為，促進(jìn)合理用藥，保障群眾用藥安全。可以預(yù)見，“總藥師制度”正在成為一種趨勢(shì)。

總藥師制度特點(diǎn)：

03 藥品聯(lián)動(dòng)+目錄統(tǒng)一：準(zhǔn)入通道無(wú)縫銜接

回顧最近涉及的醫(yī)聯(lián)體政策，2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委下達(dá)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療共同體的通知》，要求通過(guò)緊密型醫(yī)共體的建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和使用率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療，合理治療和有序就醫(yī)新秩序。到2020年底，500個(gè)縣要初步建成緊密型共同體。

此次下發(fā)的《通知》鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體等建立藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用監(jiān)測(cè)，定期分析轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用情況，指導(dǎo)督促公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化用藥目錄，形成科學(xué)合理的用藥結(jié)構(gòu)。

總體來(lái)看，縣域醫(yī)共體實(shí)行藥品統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一支付貨款的四統(tǒng)一趨勢(shì)已經(jīng)十分明顯。500個(gè)縣的緊密型醫(yī)共體建成后，直接影響到藥品采購(gòu)方式、支付、用藥、管理方式的調(diào)整。一個(gè)縣域醫(yī)共體就代表著一個(gè)新的采購(gòu)主體，整體來(lái)看，通過(guò)資源的有序平滑融入，縣域醫(yī)共體一旦效果斐然，或?qū)⒗^續(xù)擴(kuò)大拓展試點(diǎn)范圍也是必然的趨勢(shì)。而城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體兩者一旦建立起藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄統(tǒng)一將是必然。

結(jié)合此次《通知》相關(guān)內(nèi)容，不難看出，下一步涉及藥品準(zhǔn)入的一個(gè)大概框架，那就是，基于醫(yī)療共同體建設(shè)背景下，從國(guó)家、省、地級(jí)市再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，建立、補(bǔ)充、優(yōu)化、完善藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)相關(guān)架構(gòu)與職能，從而強(qiáng)化藥事服務(wù)統(tǒng)一管理工作。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)建設(shè)，通過(guò)采購(gòu)目錄統(tǒng)一這一突破口，實(shí)現(xiàn)藥品臨床采購(gòu)?fù)ǖ赖臒o(wú)縫銜接。但從目前來(lái)看，合理用藥存在許多急需解決的問(wèn)題，包括臨床藥學(xué)認(rèn)識(shí)不到位、藥學(xué)管理和專業(yè)人員隊(duì)伍需要加強(qiáng)。處方審核、藥物治療方案制定、藥品綜合評(píng)價(jià)、臨床用藥指導(dǎo)仍是迫切需要解決的事情。

對(duì)生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，面對(duì)新增的相關(guān)各層級(jí)藥事會(huì)，市場(chǎng)準(zhǔn)入功能無(wú)疑將變得愈發(fā)具有挑戰(zhàn)性，藥品采購(gòu)目錄的制定今后將擺脫相對(duì)單一的制定上報(bào)局面，變得更加復(fù)雜與具有不確定性。在合理用藥的背景下，藥品生產(chǎn)企業(yè)要做的也很純粹：練好產(chǎn)品內(nèi)功，靠產(chǎn)品價(jià)值殺出血路，贏得生機(jī)。