福建省醫保局日前發布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個國家談判藥品單列門診統籌支付。不設起付線，報銷比例為職工80%、城鄉居民60%，封頂線與當地兩項制度年度封頂線共用。

國家醫保局、衛生健康委聯合下發的《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》醫保發〔2019〕73號曾明確：“各地醫保部門要科學測算、周密組織，在確保基金安全和藥品合理使用的前提下，積極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔。”

時間不知不覺已過去一年。事實上，在福建2020年醫療保障工作要點中，就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門診統籌支付政策”。根據福建此份通知內容，第一批單列門診統籌支付的醫保藥品從國家談判藥品中進行遴選，并遵循適于在門診使用、使用周期較長或規范治療年度總費用較高、適應證為福建省現行統一發布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統籌支付外，對于未列入單列門診統籌支付的國家談判藥品，但已有門診特殊病種保障的，也要求各統籌區可在原有門診特殊病種待遇基礎上，結合基金收支情況，通過調整封頂線進行保障。

通過福建這一份地方醫改創新政策，我們看到：

一是以醫保發〔2019〕73號為主要依據，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級任務；

二是以門診使用作為突破口，試圖將國家醫保談判藥品落地和節約不必要的住院費用報銷結合起來；

三是發現單列門診統籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調整；

四是積極發揮省級醫保部門在制度改良上的指導作用，同時允許各地方因地制宜，堅持誰改革誰擔當。

接下來，我們就國家談判藥品的門診使用，特別是單列門診統籌支付，嘗試做些工具探討。

01 對藥品做單列門診統籌的好處

對擁有這些藥品的企業會是明確的利好，實際上，這些藥品在單列門診統籌中使用，可以在某種意義上被當做“重點監控品種”了。

以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門診統籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應證外，增加了脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導致的視力損害外，再增加繼發于視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應證。但在統籌支付時，均強調每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。

此外，醫療機構和患者也能夠在一定程度上獲益。對醫療機構而言，

相關定點醫療機構由此吸引患者，因為你做這個定點，一定在用這個藥，醫院的備藥不能斷，患者的用藥不能停。對患者而言，能夠增加對此類藥物的可及性和可負擔性。

此外，通過這種方式，醫保與醫療的需求信息互動更加深了。雙方可能一致同意：先服務好患者需求，再講好醫療收益和利益的編排，向精細化要利潤。

02 適用于門診的很多種支付方法

醫保發〔2019〕73號提到了門診特殊病種保障、探索單病種付費，福建省醫保局此份文件提到了單列門診統籌。還有按人頭付費、按項目付費等。基于按病種付費、按疾病診斷相關付費、按床日付費等支付方式對住院方面的影響，醫院倒也不見得非得在住院方面頑抗，要在門診方面打開局面。

適用于門診的很多種支付方法，也有“按病種”的特征，同時在戰術管理和戰略調整上追求管用高效。這是對門診費用統籌的精細化的政策端管理。直白點說：一是適用于門診的很多種支付方法彼此講效率比較，一起做門診費用統籌盤子的“切蛋糕”；二是“門診慢特病種”上，可橫向縱向開發。

03 各種支付競爭最后歸到總盤子

門診也好、住院也好，都有各自一個總盤子。居民也好、職工也好，都有總盤子。統籌層次低的地方，各縣、各市轄區還有總盤子。總盤子是總待遇。

切分總盤子，主要在支付范圍、支付標準、支付方式。國談藥品已在法律、理論上進入了支付范圍，有了支付標準，就看能不能適應支付方式的支持。這下就把待遇和支付聯系起來說。在待遇上，不得不關注待遇保障清單制度的中央與地方事權劃分；在支付上，需要看地方支付創新不突破制度紅線。

單列門診統籌，既是增加部分人群的待遇可及，又不突破這一人群的待遇封頂水平。從醫保基金角度，主要目的之一還包括控費，只是需要醫療支持。當然，還離不開國談藥品的降價支持。

從現實看，這會造成待遇實際享受的進一步調整，也暫時形成支付體系的碎片化現象，可是，效益是很實在的。筆者認為：各種支付競爭，在醫保發展過程中，擺脫了醫保部門一直堅持的“不為特定疾病”做特殊安排的思維定式，這是醫保尊重醫療、患者的體現。

“騰籠換鳥”發展到這一步，雖然只在國談藥品上突出地有所體現，但“三醫聯動”確實從費用端的加減法，努力向病種端、績效端的化學反應嘗試。唯一需要擔心的是：好事和初心，實施得怎么樣？漏洞怎么防范、及時處理？筆者認為：這種效率更優的生態模式下，所有正當利益者應見義勇為。一是盡力守住各個總盤子，主要發揮存量改革，不新增壓力和負擔；二是盡力做好醫療價值的合理定價和必要補償，使推動力量更積極地守住陣地。