日前，國務院辦公廳發布《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》（下稱《通知》），列出了14項今年要研究頒布的文件，以及多達56項的工作任務，全面設計了“醫改”今年要完成的目標。

　　該《通知》從產業鏈上游的藥械臨床監管、一致性評價，流通領域的兩票制到醫療服務體系的分級診療、家庭醫生、醫聯體以及最終的醫療支付等均有涉及，并劃定了時間表和路線圖。新一輪全國“醫改”進入第三個年頭，除了綜合醫改試點省份之外，醫改定策部門要求把范圍再擴大，鼓勵“其他地區進行積極嘗試”。

　　 “醫改”是個系統性工程，《通知》中的任何一個點都可以獨立成篇討論。但從產業鏈關系來說，“三醫聯動”首先就是醫療和醫藥的聯動，本輪綜合醫改也是以“破除以藥養醫”為重要抓手在推進。而“兩票制”正是破除以藥養醫的直接落地方式，于此，分析兩票制在全國落實情況，不失為解讀“醫改”的獨特視角。

　　兩票制是什么、為什么？

　　在與業內人士交流的過程中，動脈網（微信：vcbeat）發現，藥品生產流通使用各個環節對兩票制的看法不盡相同。比如藥企認為“兩票制對財務處理能力提出了要求，要轉變營銷策略，加速對終端的覆蓋”，流通企業認為“實施之后看起來過程更簡單了，但是原有的業務體系沒有變，只能在監管層面做到盡量合規”，院方則表示“藥品收入本來就不是醫院的利潤來源，如果行政要求，可以把藥品從醫院剝離出去”。

　　以上也可以看出，不同角色對于“兩票制”的看法不一，而且往往是從自身利益出發在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什么，再就是如何應對。所以系統看“兩票制”的目的是什么，還應該看監管層的“頂層設計”。

　　去年12月26日頒布的《關于在公立醫療機構藥品采購中推行 “兩票制”的實施意見（試行）》對于兩票制的目的是這樣表述的“（兩票制）是規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。”

　　實施兩票制，牽扯不少利益糾葛

　　逐條來看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是“降低虛高藥價”，意即此前的流通體系推高了藥價。這個目標成立的基礎是原有的流通體系推高了藥價，但實際情況遠比這復雜。

　　從深層次的角度看，藥價虛高既有制度設計上的缺陷，也有行業和制度上的原因，并且后兩者的作用更明顯。此前動脈網在《從醫藥代表轉型，看一顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫療體系內，藥品從生產企業到最終消費者手上，要經過經銷商、代理商，并通過集中招標，最終由醫生的處方體現為藥物的消費，涉及的環節多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。

　　就這幾個點來說，每類角色都有足夠的理由對“兩票制”做出不同的解讀。比如藥企認為其產品并非市場上的獨家，要實現對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業公司則認為其掌握了醫療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫療機構和醫生則認為，其常規收入不符合勞動付出，額外利益是一種補償機制。

　　一張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫藥產業鏈上下游對藥品額外利益的分配機制，從藥企開始，配送商、招標部門、院方、醫生、統方部門、醫藥代表、過票公司等都均參與其中。

　　那么這里就有必要探討這種利益分配機制形成的原因。首先，藥企和商業公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭卻是在醫生、醫藥代表和過票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從藥品這一特殊商品的消費流程上說，不向一般消費品由使用者決定，消費的決策權在于醫生手上，所以醫生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。

　　此前甚囂塵上的“醫藥代表案”把矛盾的焦點著力在醫藥代表身上，認為其是推高藥價主要推手。但是，別忘了醫藥代表們是在為誰工作，可以說是國內醫藥行業不正常的競爭導致了這種非常規手段提高銷量的方法。這里更深層次的原因是國內藥企在產品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內藥企占絕大多數，至少也是始作俑者），在國內藥企技術上和產品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。

　　兩票制是什么，就是在公立醫院藥品采購中實行“兩票”——從藥企到流通企業一票，從流通企業到醫療機構一票，最直白的解讀方式是，藥品流通過程要做到“賬面合規”。

　　但是僅做到賬面合規就足夠了嗎，可能要打一個問號。業內“心照不宣”的是即便減少流通的環節避免了開票行為，但是在原有的流通結構之下，利益結構并不會有太大的改變。最沒有意外的是，關聯方已經找到了對策，比如藥企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。甚至有評論認為，在新的監管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監管需求，最終的指向只能是把為了合規多出來的成本轉嫁到最終消費者身上，一句話就是，“兩票制”最大的障礙是破除原有的利益結構。

　　各地兩票制落地情況如何

　　中醫里對“沉疴”有幾種治療方案，或猛藥祛病灶，或溫方緩緩療疾。對于藥品流通環節存在的問題進行清理整治也一樣，有慢方也有猛藥。

　　《通知》對兩票制在全國推行的時間安排是，2017年年底前，綜合醫改試點省份和前四批200個公立醫院綜合改革試點城市所有公立醫療機構全面執行“兩票制”，鼓勵其他地區實行“兩票制”。

　　而據動脈網（微信：vcbeat）統計，截至5月中旬，全國已有16個省（直轄市/自治區）確定執行兩票制，4個省表示將在今年剩下時間內執行兩票制，另有12個省（自治區）還在等待具體的時間規劃。

　　這里我們要先明晰一個概念是，綜合試點省份和需實行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來看，可以明晰兩票制的實施范圍。

　　首先是綜合醫改試點省份

　　第一批：江蘇、安徽、福建、青海

　　第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏

　　第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復）

　　再是兩票制在全國的落地省市

　　已經實施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏

　　年內實施：廣東、上海、天津、吉林

　　尚待規劃：內蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、云南、新疆

　　這里我們挑選幾個省市兩票制執行情況進行討論，已經實施和尚待具體規劃的省市都會涉及，可以看到兩票制在執行層面遇到的問題，以及各產業參與方對兩票制的態度。

　　首先是福建。福建全國醫改的樣本城市，其醫改經驗也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫院藥品采購中明確由生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一采購、統一定價、統一配送。明確配送費控制標準，減少流通環節，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。

　　福建的兩票制實施有三點經驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。

　　福建醫改監管部門在驗證兩票制時有以一個硬性邏輯，即通過第一票和第二票的差價來判斷企業的執行情況是否合理，如果兩票之間差價很大，則證明相關環節在執行過程當中進行了規避處理，監管部門知悉之后，會深入調查。