其二是把藥品的配送集中起來，將福建全省劃定為數(shù)個采購片區(qū)，配送片區(qū)和醫(yī)保基金統(tǒng)籌，規(guī)定每個采購片區(qū)的配送企業(yè)不超過10個。通過這種做法，福建全省的配送企業(yè)從原來的200多家減少到62家，大幅提高了藥品配送企業(yè)的集中度，有效控制了藥品流通成本。有數(shù)據(jù)支撐的，福建全省的藥品配送費用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2個百分點。

　　其三是由醫(yī)保部門牽頭，從醫(yī)療保障基金政策指定、醫(yī)療基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務價格談判、聯(lián)合采購配送和結(jié)算等入手，輔以醫(yī)保醫(yī)師管理，控制其處方額度和量。同時，福建擬改變藥品采購規(guī)則，從招標采購轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合限價陽光采購。

　　第二個值得討論的城市是北京。在北京市政府發(fā)布的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》當中，關于兩票制是這么表述的：落實藥品購銷“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票）。

　　北京醫(yī)改是一次大膽的嘗試

　　同時鼓勵和規(guī)范集團采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購和區(qū)域聯(lián)合采購，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價格。藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格實現(xiàn)與全國省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動。公開公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購品種、價格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運行。

　　當然，北京實行的“陽光采購”主要目的是為了降低藥品采購的價格，其定價標準是“全國集采最低價”，意味著在動態(tài)調(diào)整框架之下，藥價會持續(xù)下降，這會給參與北京招投標的醫(yī)藥工業(yè)商業(yè)企業(yè)很大壓力。

　　綜合福建和北京兩票制實施情況來看，基本可以概括已實施兩票制省市具體的操作路徑。比如從票據(jù)票入手，要求“票貨款”一致，兩票比對，并從醫(yī)保支付、醫(yī)生處方管理等方向入手，遏制違規(guī)行為，加上從集中采購到陽光采購的過度，全面控制藥價，通過控制藥價的方式重塑藥品利益空間，讓參與方“主動求變”。

　　兩票制還有哪些問題沒解決？

　　前面提到，兩票制的主要目的是“降低藥價虛高”，從福建、北京實施的案例也可以看出，除了兩票制之外，監(jiān)管層也輔以了各種政策來契合兩票制推行，并取得了一定的成效。

　　系統(tǒng)來看，藥價虛高可以說是我國藥品供需體系不完善的一個縮影，利益鏈條長，參與方多，分配機制已經(jīng)形成了行業(yè)默契，牽一發(fā)而動全身。

　　有數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院藥品采購當中，虛高的藥價能夠占到總價的30%以上，該“超額”部分由醫(yī)保基金、患者、保險等部門承擔。尤其是醫(yī)保基金，在當下醫(yī)保基金緊張甚至赤字的情況下，能夠通過過程控制降低負擔顯得尤為重要（這也是福建兩票制實施過程當中有醫(yī)保部門參與的原因）。

　　從我國藥企的競爭情況來說，造成其“銷售導向”的主要原因是產(chǎn)品的競爭力不足，只能通過資源換渠道的方式進入市場。并且在形成路徑依賴之后，這種格局很難改變。回顧“醫(yī)藥代表”的歷史，也能佐證這一點，在外資藥企進入中國時，鮮見商業(yè)賄賂行為——其主要靠學術推廣，等到內(nèi)資藥企開始發(fā)展，行業(yè)賄賂開始拔苗。到內(nèi)資藥企開始成為市場主流的時候，醫(yī)藥流通中的商業(yè)賄賂已經(jīng)成為了行業(yè)“潛規(guī)則”。

　　在兩票制推行之后，藥企也找到了一些“破局”的方式。比如把生產(chǎn)企業(yè)注冊地移至稅收低的地區(qū)——通過稅收優(yōu)惠的方式彌補兩票制砍掉的商業(yè)利潤——保證原有的利益關聯(lián)方的可分配利潤不變。或者進行所謂的銷售外包（CSO）以實現(xiàn)票據(jù)處理的合規(guī)，把醫(yī)藥代理自然人組成公司，將渠道費用轉(zhuǎn)化為“咨詢費用、市場費用”等。這一套流程實際上還是換湯不換藥，盡管看起來合規(guī)了，但是原有的利益體系被保存下來，破除藥品過程溢價并不能得到落實。

　　另外全國兩票制政策中對兩票制中“第一票”的界定是工業(yè)企業(yè)到流通企業(yè)，但是各地分開出臺的政策對于此又有不同解讀，比如重慶將國內(nèi)總代視為一票，浙江把藥品上市許可持有人視為一票等。另外如基層醫(yī)療（也屬于公立醫(yī)療體系）能不能增加一票，這些都有待實際操作中去探索，全國“兩票制”也還有很大的調(diào)整方向。

　　實際上，對于兩票制的實施，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生等或有不同的看法。在“醫(yī)藥分開”大背景下，藥品供給逐漸成為醫(yī)院的負擔，醫(yī)院有意愿將藥品轉(zhuǎn)移到院外，一些合辦藥房或者指定藥房開始出現(xiàn)。在這種格局下，合辦或指定藥房的處方流轉(zhuǎn)同樣可以成為利潤源頭，并且不在公立醫(yī)療監(jiān)管框架體系之下，實施起來更為隱秘且難于追蹤。

　　利潤分配的受益主體——醫(yī)生可能更有話說，以現(xiàn)狀而言，存在其勞動量和受益不匹配的問題，兩票制要重點打擊的灰色受益或為其利益補償。事實上，在很長一段時間內(nèi)，監(jiān)管層也知曉這種補償通道。但存在的問題是監(jiān)管層很難將這部分利益納入監(jiān)管框架之下——醫(yī)療人員待遇是一個老生常談的問題，由于其公立性質(zhì)，醫(yī)療人員的待遇很容易被拿來與其他事業(yè)單位編制人員比較。

　　所以在北京醫(yī)改當中，提高了“體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務價值”——診療費。當下這個費用的支付方還是以醫(yī)保為主，三級、二級、一級醫(yī)院的平均報銷金額分別為40、30、20左右。盡管目前還沒有北京醫(yī)改公布的醫(yī)保支出數(shù)據(jù)，但是最終的指向只能是上漲。一方面看，通過兩票制等方式想砍掉醫(yī)療人員的額外收益，另一方面想通過提高診療費作為補償，可以肯定的是這兩者數(shù)據(jù)絕對存在大小量級的關系，所以很難確定最后的走向。

　　可以確定的是，在“醫(yī)改”持續(xù)深入推進的過程當中，兩票制只是一個先導政策。本輪改革的最終目的，是完善藥品的供給體系，避免灰色行為滋生的渠道競爭；其次是提升醫(yī)療人員的待遇，杜絕其合理化灰色行為的動機；體現(xiàn)在患者層面，就是以合理的付出（包括醫(yī)保支付和個人支付）享受到有價值的醫(yī)療服務。

　　前路尚遠，“三醫(yī)聯(lián)動”等政策蔚為關鍵，作為行業(yè)參與者，應該明晰兩票制在醫(yī)改當中所處的節(jié)點，正確應對，這或許是當下最該解決的問題。