在2016年年末，從央視曝光藥品、衛材回扣開始，接著再一次推出三明路徑直到中央深改組研究“兩票制”，一個具體明晰的信號昭示著2017年醫改將義無反顧的以“藥品流通”作為突破口。

剛剛開年，國家衛計委召開了一年一度的全國衛生會，國務院也接二連三的出臺有關醫改文件，其中《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號，下稱《通知》)更是以比較大的篇幅論述了“建立規范有序的藥品供應保障制度”，并明確到2017年，基本形成較為系統的基本醫療衛生制度政策框架，藥品生產流通使用政策進一步健全。到2020年，普遍建立比較規范的藥品供應保障體系。

在這一系列文件中，有10個核心政策必將對2017年以至未來幾年醫藥市場帶來一系列連鎖反應。本文，筆者就和大家做一預測，期望醫藥企業、醫療機構有一個心理準備和恰當的預期。

十大核心政策

1、兩票制。

在所有政策中，“兩票制”無疑是爭議最多而且來得最突然的。按照系列政策出臺的次序，似乎可以預感到，都是在為“兩票制”鋪路。因此，盡管《通知》里說“兩票制”還是逐步推開，先是綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構率先執行，鼓勵其他地區推行，爭取2018年在全國推開。要求公立醫療機構藥品采購要逐步實行，鼓勵其他醫療機構推行，然而嗅覺靈敏的中國官員，特別善于感覺來自上面的氣味兒，于是很多沒有安排試點的地區也已經行動。

因此，2017年，這一政策，必定會成為對醫藥行業影響最大的政策，不是之一。所謂“兩票制”是指生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。盡管在《通知》里考慮到具體情況，規定的不是這么硬，但一定會對藥品流通企業和醫療機構造成很大的影響。

2、零差率。

零差率”并不是什么新鮮名詞，在縣級公立醫院和基層醫療機構已經實行了好多年，盡管距離其最初設計的“破除以藥養醫減輕群眾就醫負擔”目標差距太遠，而且醫藥購銷領域的商業賄賂現象也沒有因為實行了集中招標采購和零差率而減少，但在城市公立醫院改革中這一政策還是被頑強的堅持了下來。然而，由于城市公立醫院體量大，實行零差率對醫院的沖擊必然不可小覷，從湘雅、齊魯開始，很多城市大醫院已經在喊“受不了了”。怎么辦?相信在市場中摸爬滾打好多年的醫院比政府更有應對這一變化的能力。

3、不得限制處方外流。

這個，不是新提法，多年以前就講過，但并沒有很徹底的執行。至于為什么，也許大家都知道。在不是零差率的時候，不但醫生不愿意，醫院更是不會放棄這15%的加成收入。而如今，在零差率政策的刺激下，也許醫院就沒有了“限制”的理由。所以，這時候提出，“醫療機構應按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供，不得限制處方外流”也許就不會有阻力了。但是否就能夠實現“切斷醫院和醫務人員與藥品、耗材間的利益鏈。”恐怕只有天知道。

4、醫藥電商。

《通知》在“深化藥品流通體制改革”一節中，明確提出，推廣應用現代物流管理與技術，規范醫藥電商發展，健全中藥材現代流通網絡與追溯體系，促進行業結構調整，提升行業透明度和效率。而且前幾日，國務院印發的《關于第三批取消中央指定地方實施行政許可的決定》再取消了39項，其中最引人關注的就是第28項：取消互聯網藥品交易服務企業(第三方平臺除外)審批。這一舉動被業界解讀為“醫藥電商敞開了”。

5、流通企業兼并重組。

《通知》不但明確要推動醫藥電商發展，而且在藥品流通方面主張將積極推動藥品流通企業兼并重組，推廣醫藥現代物流�！锻ㄖ�》指出，要加大藥品、耗材流通行業結構調整力度，引導供應能力均衡配置，加快構建藥品流通全國統一開放、競爭有序的市場格局，破除地方保護，形成現代流通新體系。推動藥品流通企業兼并重組，整合藥品經營企業倉儲資源和運輸資源，加快發展藥品現代物流，鼓勵區域藥品配送城鄉一體化。推動流通企業向智慧型醫藥服務商轉型，建設和完善供應鏈集成系統，支持流通企業向供應鏈上下游延伸開展服務。應用流通大數據，拓展增值服務深度和廣度，引導產業發展。鼓勵綠色醫藥物流發展，發展第三方物流和冷鏈物流。支持藥品、耗材零售企業開展多元化、差異化經營。

力爭到2020年，基本建立藥品出廠價格信息可追溯機制，形成1家年銷售額超過5000億元的超大型藥品流通企業，藥品批發百強企業年銷售額占批發市場總額的90%以上。盡管關于“企業兼并重組”并不是新話題，但在“兩票制”的強力干預下，也許會對兼并重組加大大的一把力。盡管《通知》只是說出來一種趨勢，但種種跡象表明這一趨勢已經山雨欲來，不可逆轉。

6、平臺自主采購。

也許是對原有采購模式的深刻反思，這次關于藥品采購更多地給予了醫療機構的自主權�！锻ㄖ�》指出，要完善以省(區、市)為單位的網上藥品集中采購機制(注意：這里再沒有“招標”二字)，落實公立醫院藥品分類采購，堅持集中帶量采購原則，公立醫院改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵跨區域聯合采購和�？漆t院聯合采購。做好基層和公立醫院藥品采購銜接。推進公共資源交易平臺整合。

7、治賄。

年末，央視集中轟炸藥品、衛材流通使用環節的腐敗，并不是心血來潮，圖一時之快，不說蓄謀已久，也是深謀遠慮。之后的中央深改組決定以及國務院、國務院醫改辦、多部門聯合以及國家衛計委一系列政策的出臺，也印證了這一點。其中一個強烈的信號就是治理醫藥購銷領域的商業賄賂，無疑是所有政策之中一個關鍵點。年初，國家衛計工作會議、醫改會也傳達出這一點。而這一點，除了助推兩票制等藥品政策的推行外，對建立合理的醫務人員薪酬體系也可以加力。讓灰色收入減少以至杜絕，讓陽光收入漲上去。

8、醫保支付價。

在《通知》里，還有一個關鍵詞是“醫保支付價”�！锻ㄖ�》指出，進一步完善藥品價格形成機制，強化價格、醫保、采購等政策的銜接，逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系。建立健全醫保藥品支付標準，結合仿制藥質量和療效一致性評價工作，逐步按通用名制定藥品支付標準。也許“醫保藥品支付價”才是國家放開藥品價格后，替代藥品集中招標確定價格的有效辦法。

9、按病種付費。

盡管按病種付費并不直接與“藥品流通”相關聯，但大家都知道，這一招才是推進藥品市場發生重大改變的原動力。要弄清楚其中的道理，首先要明白什么是“按病種付費”。我國目前醫療服務收費是“按項目收費”，所以國家醫療服務價格調整都是按照“項目”來調整，這種收費好處是干多少活拿多少錢，但問題是應該干多少活？監管部門、醫保支付機構不懂，所以任由醫院、醫生決定，這就必然導致過度醫療出現，費用無法控制。所以就必須對付費模式進行改革，“按病種付費”就是針對這一困局而設計的，也就是給診斷明確，治療方法固定，路徑清晰少變異的疾病一個費用總額，不管過程只管結果，把控費交給醫院，并制定一個有激勵有約束的辦法，從而節約醫療費用。

不久前，國家發改委、衛計委、人社部三部委聯合下發的《關于推進按病種收費工作的通知》，要求各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

10、醫院薪酬再造。

在前面9個核心政策共同作用下，醫院必須積極應對，一個最根本的就是充分做好醫院薪酬再造，因為零差率后，如果財政補償跟不上，價格調整滯后，醫院收入就會出現政策性虧損；不得限制處方外流，醫院總收入就會減少，一些小型醫院掛靠處方收取門診診查費的就可能流失；商業賄賂治理力度加大，醫生的灰色收入必然大幅度縮水，醫保支付價與按病種付費必然有效撬動醫院管理創新，而創新的核心就是薪酬再造，所以如果院長不重視這個，醫院可能會出現嚴重問題。